Alimentazione e nutrizione nel morbo di Parkinson.
Carlo Cannella, Lorenzo M. Donini
Istituto di Scienza dell'Alimentazione - Università degli Studi "La Sapienza"
Sesta Giornata Mondiale del Parkinson.
Roma, 16 marzo 2002


Il Morbo di Parkinson (MP) è caratterizzato da disturbi neurologici quali rigidità, ipocinesia, amimia, alterazioni della postura, tremore non intenzionale che diminuisce o scompare durante il movimento volontario attivo o il rilassamento totale. Le alterazioni neurologiche sono dovute a degenerazione delle masse nucleari del sistema extrapiramidale (corpo striato e sostanza nigra) con deplezione dei neuroni contenenti dopamina

Il trattamento del MP è sintomatico e prevede l'utilizzo, in particolare, della levodopa: dalla sua decarbossilazione a livello cerebrale si ottiene dopamina (che non è in grado di passare la barriera ematoencefalica). Dopo pochi anni dall'inizio del trattamento compaiono spesso numerose complicanze quali discinesie, distonie e fenomeni tipo on-off (perdita di efficacia della singola dose somministrata, fenomeno di fine dose e yo-yoing). Gran parte delle fluttuazioni nelle risposte motorie sono conseguenti all'incapacità di mantenere livelli costanti di levodopa a livello cerebrale. La levodopa ha un'emivita breve: l'eliminazione plasmatica sia della levodopa che della dopamina avviene in circa 1-2 h. I livelli ematici possono quindi oscillare in continuazione anche in relazione alle somministrazioni che possono essere numerose (2-6) durante la giornata.
Alla levodopa viene associata la carbidopa che ha come funzione quella di inibire, a livello extracerebrale, la decarbossilasi degli AA aromatici, enzima necessario per la conversione della levodopa a dopamina. La carbidopa non supera la barriera ematoencefalica, e consente di avere un quantitativo maggiore di levodopa disponibile per il trasporto al cervello.

Problemi relativi all'alimentazione ed allo Stato di Nutrizione (SN) nel pazienti affetti da MP riguardano:
1. influenza dell'alimentazione sull'evoluzione della malattia
2. influenza dell'alimentazione sull'efficacia dell'intervento farmacologico per il MP
3. influenza del MP sull'alimentazione e lo SN

1. INFLUENZA DELL'ALIMENTAZIONE SULL'INSORGENZA E SULL'EVOLUZIONE DEL MP

E' stato detto che un'alterazione dei meccanismi antiossidanti può contribuire all'insorgenza ed alla progressione del MP (Parkinson Study Group: N Engl J Med 1989, 321, 1364; Youdim MBH et al: Le Scienze 1997, 343, 54; Lehucher-Michel MP et al: Presse Med 2001, 30, 1076).
In particolare è stato ipotizzato che l'aumentata perossidazione lipidica della substantia nigra e l'incremento dell'attività della superossido dismutasi riscontrati nel MP siano segni di un'aumentata produzione di radicali liberi che possono portare alla degenerazione delle masse nucleari del sistema extrapiramidale.
A livello cerebrale sono stati riscontrati livelli superiori dei composti che si formano in seguito all'ossidazione dei composti lipidici delle membrane cellulari e delle sostanze che promuovono la produzione di radicali liberi (Fe). Parallelamente il tessuto cerebrale contiene livelli insolitamente bassi di antiossidanti. E' stato riscontrato un difetto di funzionamento del complesso I (parte integrante del sistema deputato alla produzione di energia nei mitocondri dei neuroni) con conseguenti riduzione della produzione di energia, aumento dei livelli di radicali liberi, diminuzione dei livelli di alcuni antiossidanti (Youdim MBH et al: Le Scienze 1997, 343, 54).
Sono stati messi in evidenza livelli più bassi di vitamina E e Zn nei pazienti affetti da MP rispetto ai controlli in relazione ad un aumentato fabbisogno di sostanze antiossidanti (Abbott RA et al: Eur J Clin Nutr 1992, 46, 879).
Anche se i dati non sono univoci (Scheider WL et al: Mov Disord 1997, 12, 190), l'assunzione di antiossidanti con l'alimentazione sembra avere un ruolo protettivo nei confronti dell'insorgenza del MP (De Rijk MC et al: Arch Neurol 1997, 54, 762), ed è stato rilevato come pazienti supplementati con sostanze antiossidanti debbano ricorrere alla somministrazione di levo-dopa in media dopo 2.5 anni rispetto ai controlli non supplementati (Fahn S: Am J clin Nutr 1991, 53, 380S). Alcuni studi hanno comunque rilevato che se gli antiossidanti hanno un ruolo nel prevenire o ritardare la comparsa del MP, i dosaggi comunemente assunti con l'alimentazione non sono sufficienti a tale scopo (Hellenbrand W et al: Neurology 1996, 47, 644).

Un'altra ipotesi di lavoro è quella che vede il carente apporto alimentare di folati ed il conseguente aumento di omocisteinemia quali elementi patogenetici del MP: l'omocisteina aggrava lo stress ossidativi, la disfunzione mitocondriale e l'apoptosi delle cellule dopaminergiche (Duan W et al: J Neurochem 2002, 80, 101).

I dati epidemiologici vedono un'elevata prevalenza del MP in Europa ed Americhe ed una bassa prevalenza nelle regioni subsahariane e nelle popolazioni rurali cinesi e giapponesi. Ciò suggerisce un ruolo protettivo dell'alimentazione veganica (caratteristica di queste seconde popolazioni) ed in particolare una maggiore preservazione delle cellule dopaminergiche in funzione di una riduzione dell'apporto di acidi grassi saturi d'origine animale, di colesterolo e dell'introito energetico complessivo (McCarty MF: Med Hypotheses 2001, 57, 318; Johnson CC et al: Int J Epidemiol 1999, 28, 1102).

2. INFLUENZA DELL'ALIMENTAZIONE SULL'EFFICACIA DELL'INTERVENTO FARMACOLOGICO PER IL MP

Numerosi fattori correlati con l'alimentazione influenzano il destino della levodopa e quindi anche la risposta clinica del paziente:
- i pasti: se viene somministrata durante i pasti, può essere trattenuta nello stomaco (picco plasmatico ritardato di circa 30 mn e ridotto di circa il 27%). La levodopa va pertanto assunta un'ora prima o due ore dopo il pasto
- il ferro può provocare una riduzione del suo assorbimento di circa il 50%. La levodopa va assunta a 1-2 ore di distanza dall'assunzione di cibi ricchi in ferro o terapie marziali.
- la levodopa è un aminoacido (aa) neutro che, per essere assorbito, necessita di trasporto attivo, sia per quanto riguarda il passaggio dall'intestino al comparto ematico, sia per quanto riguarda il passaggio della barriera ematoencefalica. Esistono sistemi di trasporto specifici per classi di aa (neutri, acidi, basici, aromatici, ..) (Safety of Amino Acids used as Dietary Supplements. Life Sciences Research Office - Federation of America Societies for Experimental Biology - Bethesda MD 1992). Alcuni aa neutri provenienti dalle proteine del pasto (isoleucina, leucina, valina, fenilalanina, metionina, triptofano e tirosina) si pongono in competizione con la levodopa. Pasti ricchi in proteine, ed in particolare in questi aa neutri, possono quindi interferire con l'attività farmacologica della levodopa rendendo indisponibili i carriers necessari al trasporto.

Sono stati tentati vari interventi al fine di ottimizzare il trattamento farmacologico del MP. Alcuni di questi non hanno dato grossi risultati [supplementazione con alte dosi di vitamina E (Vatassery GT et al: Am J Clin Nutr 1999, 70, 793), somministrazione di tirosina (precursore della levodopa) o di fenilalanina (precursore della tirosina) (Kempster PA et al: Nutr Rev 1994, 52, 51), frazionamento su numerosi pasti di minori dimensioni di quanto normalmente assunto con tre pasti quotidiani] mentre sono stati ottenuti risultati attraverso:
- una diversa modulazione dell'apporto proteico (apporti ridotti, somministrazione prevalente in alcuni momenti della giornata, preferenza di alcuni fonti alimentari rispetto ad altre, …: Croxson S: Eur J Clin Nutr 1991, 45, 263; Duarte J et al: Neurology 1993, 8, 248; Karstaedt PJ et al: Arch Neurol 1992, 49, 149; Pare S et al: Am J Clin Nutr 1992, 53, 701; Sanchis G et al: Arch Neurobiol 1991, 54, 296; Bracco F et al: Eur Neurol 1991, 31, 68; Gimenez-Roldan S et al: Neurologia 1991, 6, 3 et Acta Neurol Belg 1991, 91, 189; Carter JH et al: Neurology 1989, 39, 552)
- un apporto bilanciato di carboidrati/proteine (rapporto 5:1) (Berry EM et al: Neurology 1991, 41, 1295) I carboidrati, stimolando la secrezione di insulina, riducono i livelli circolanti di AA neutri
- un incremento dell'apporto di fibra idrosolubile tale da consentire un rallentato svuotamento gastrico ed una conseguente migliore biodisponibilità del farmaco (Astarloa R et al: Clin Neuropharmacol 1992, 15, 375; Yeh KC et al: Neurology 1989, 39, 25)

3. INFLUENZA DEL MP SULL'ALIMENTAZIONE E LO SN

E' di frequente riscontro nel paziente affetto da MP uno stato di Malnutrizione per difetto (M). Gli studi fin qui svolti hanno messo in evidenza una perdita di peso (nel 58% dei casi), un BMI più basso rispetto ai controlli (BMI < 20 nel 29% dei soggetti affetti da MP vs 7% nei controlli), una riduzione dello spessore della TSF e dei parametri ematochimici (albuminemia, sideremia, …) (Abbott RA et al: Eur J Clin Nutr 1992, 46, 879; Kempster PA et al: Nutr Rev 1994, 52, 51)

Ciò può essere messo in relazione a (Abbott RA et al: Eur J Clin Nutr 1992, 46, 879; Kempster PA et al: Nutr Rev 1994, 52, 51; Fiske J et al: Dent Update 2000, 27, 58; Davies KN et al: Age Ageing 1994, 23, 142):
- un aumentato fabbisogno di energia e nutrienti conseguente all'ipertono ed al tremore muscolari. (alcuni studi hanno rilevato un aumento del MB nel paziente affetto da MP) malgrado una relativa riduzione nell'attività fisica discrezionale
- difficoltà alla deglutizione (nel 50% dei casi circa) ed alla masticazione (con riduzione in particolare del consumo di carne e vegetali fibrosi), riduzione nell'autonomia nell'alimentazione (circa il 50% dei pazienti affetti da MP presenta incoordinazione nell'atto del portare la mano verso la bocca), riduzione dell'appetito, eccessiva salivazione, perdita dei sensi del gusto e dell'olfatto (nel 38% dei casi), alterata motilità intestinale (con nausea, stipsi, ritardato svuotamento gastrico).

C'è infine da notare come i pazienti in età geriatrica sono d'altro canto a rischio di M per difetto (Senarath Yapa RS et: J Clin Exp Gerontol 1989, 11, 155; Durrieu G et al: Clin Autonom Res 1992, 2, 153). Ciò è in relazione alla presenza di uno stato depressivo o di un deterioramento cognitivo, ad alterazioni olfattive, alla ridotta efficienza dei sistemi dopaminergici di controllo del centro della fame, ad alterazioni delle funzioni di deglutizione e masticazione, ad un aumento del metabolismo basale (Davies KN et al: Age & Ageing 1994, 23, 142). Qualsiasi intervento nutrizionale, in particolare per quanto riguarda l'apporto proteico, deve essere pertanto fatto con la dovuta attenzione nell'evitare il depauperamento dei compartimenti proteico-energetici.
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