Diagnosi precoce. Si può; fare? E' utile?
Prof. Tommaso Caraceni
Sesta Giornata Mondiale del Parkinson.
Roma, 16 marzo 2002


Il compito è particolarmente difficile ed ambizioso ed è cioè quello di prevedere se una qualsiasi persona svilupperà prima o poi una malattia di Parkinson.

Cercheremo attraverso semplici esemplificazioni quali sono i metodi ed i dati utili ed a nostra disposizione per potere esprimere un giudizio predittivo o identificare fattori di rischio.

In primo luogo gli studi epidemiologici hanno permesso di rilevare alcuni aspetti del carattere premorboso del soggetto parkinsoniano ed alcune sue abitudini. Si è dimostrato che i soggetti che presenteranno la malattia di Parkinson sono, assai più frequentemente di quelli che non avranno la malattia, persone scrupolose, introvertite, caute, coscienziose. In altre parole i tratti del carattere sono quelli aneidonici, o di ridotta ricerca delle novità. Con questo temine potremmo indicare quei soggetti che non ricercano i comuni e cosiddetti piaceri della vita, come bere, fumare ecc. Si è visto infatti che i soggetti parkinsoniani o fumano o bevono caffè in quantità assai inferiori o per nulla affatto. Sono queste differenze statistiche che non permettono una diagnosi predittiva di malattia ma indicano solo una possibile predisposizione. Questi comportamenti sembrerebbero mediati da una via dopaminergica collegata alla ricerca del piacere, la via che collega il tegmento mesencefalico al nucleo accumbens facente parte del sistema mesolimbico.

Un'altra patologia precede spesso il manifestarsi della malattia ed è precisamente uno stato ansioso e/o depressivo. Anche in questo caso gli studi epidemiologici hanno evidenziato che all'incirca il 30% dei malati vanno soggetti nel periodo antecedente alla malattia, che può andare indietro di alcuni anni, a turbe psichiche nel senso di una fenomenologia depressivo-ansiosa. Anche per queste manifestazioni psichiatriche si è pensato che la causa fosse la carenza di dopamina nella via mesolimbica che regola il tono dell'umore e che utilizza la dopamina.

Pertanto, tenendo conto sia delle particolari caratteristiche comportamentali e delle turbe psichiatriche che precedono le manifestazioni motorie tipiche della malattia, (provocate dalla perdita di dopamina nel sistema meso-striatale) si può asserire che esiste un continuum di uno stesso processo patologico che colpisce il sistema dopaminergico in senso lato, per cui dapprima risulta sofferente il sistema che regola la soddisfazione del piacere, e quindi i parkinsoniani sono aneidonici, in un secondo tempo risulta interessato il sistema che regola il tono dell'umore, per cui sono ansiosi e depressi, ed infine ad essere colpito è la struttura che regola il movimento per cui diventano rallentati e tremolanti.

Si è cercato poi di valutare se nelle fasi antecedenti la malattia fossero presenti sintomi in qualche modo di significato predittivo. Si è rilevato che l'ammiccamento è ridotto, che manca la sincinesia deambulatoria di un arto superiore, che la stipsi è più frequente ed ostinata, che c'è un difetto dell'olfatto. A questo proposito ricordo due miei pazienti: il primo di 54 anni, aveva presentato in età giovanile un tremore che compariva all'arto superiore destro solo in occasione di situazioni stressanti, quali un compito in classe od un esame all'Università; all'età di 45 anni manifestò i primi sintomi della malattia con tremore e rigidità al braccio destro. Il secondo malato si era accorto fin dall'età di 20 anni di una sensazione di impaccio dell'arto inferiore sinistro che non impediva comunque una vita normale ed anche alcune attività sportive; questo signore ebbe quindi ,a 43 anni, un difetto della deambulazione per la comparsa di una rigidità e bradicinesia dell'arto inferiore sinistro, sintomi che vennero nell'anno successivo ad interessare anche l'arto superiore omolaterale. Si potrebbe speculare per questi due malati che il sistema nigrostriatale si trovasse già in età giovanile in una condizione di fragilità o di sofferenza preclinica e che tale sia rimasta per molti anni. Tutti questi esempi sono interessanti, dimostrano che la fase che precede le manifestazioni tipiche della malattia può durare anche molti anni, ma non sono utilizzabili come mezzo per esprimere una diagnosi predittiva.

Certamente più raffinate e più sicure sono le indagini di diagnostica mediante neuroimmagini: PET ed ultrasonografia transcranica.

Con l'uso di marcatori specifici dei terminali dopaminergici a livello striatale la Pet ha permesso di studiare la progressione di malattia ed ha dimostrato la possibilità di individuare nei 5-6 anni precedenti l'esordio della malattia di Parkinson i soggetti che hanno una significativa sofferenza del sistema dopaminergico e che quindi svilupperanno i sintomi della malattia. Questa metodica è assai costosa ed i centri in grado di eseguirla sono molto pochi, per cui è impensabile usarla su vaste popolazioni. Potrebbe essere proposta, nel caso di forme famigliari o ereditarie, per individuare tra i parenti a rischio quelli che potrebbero avere una predisposizione.

L'ultrasonografia transcranica è una metodica ancora poco usata per studiare la malattia di Parkinson, è relativamente poco costosa, richiede un tempo oscillante tra i 10 e 30 minuti, e necessita di persone esperte. Questa metodica ha dimostrato che l'eco della sostanza nera dei soggetti parkinsoniani è significativamente maggiore di quella dei soggetti normali, l'affidabilità è elevata. E' stato possibile evidenziare nell'8,2 % dei soggetti normali una alterazione di tipo parkinsoniano, una parte di questi soggetti sono stati studiati anche con la Pet usando come tracciante la Fluorodopa marcata , che risultava significativamente ridotta a livello dello striato. Questo rilievo viene a confermare che le alterazioni osservabili con la sonografia transcranica correlano perfettamente con quelle rilevate dalla Pet. E' questo un dato assai interessante che apre nuove prospettive e che necessita di ulteriori conferme.

In conclusione, nonostante i numerosi studi e nonostante le evidenze ricordate, non è oggi possibile proporre test diagnostici predittivi, se non in una minoranza di casi e avendo bene in mente tutte le problematiche psicologiche ed etiche connesse ad una indagine di questo tipo.

Certamente il desiderio di sapere il futuro è diffuso e comprensibile, ma potrebbe non essere utile né piacevole, in considerazione del fatto che a tutt'oggi non esistono ancora cure in grado di arrestare o di rallentare il decorso della malattia.
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