I parkinsonismi: diagnosi e cura.
C. Colosimo, M. Chianese
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università "La Sapienza", Roma
Sesta Giornata Mondiale del Parkinson.
Roma, 16 marzo 2002


La malattia di Parkinson (MP) è solo la più frequente tra le numerose cause di parkinsonismo (quella sindrome neurologica, cioè, caratterizzata dalla triade sintomatologica tremore, rigidità ed acinesia). In alcuni casi la diagnosi differenziale tra MP e le altre forme parkinsoniane è agevole, in altri più complessa. Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi studi correlativi clinico-patologici, nei quali la diagnosi clinica ottenuta all'esame autoptico è stata confrontata retrospettivamente con la diagnosi clinica formulata al paziente: in tutti questi studi è stato osservato un elevato margine d'errore nella diagnosi di MP anche da parte di specialisti (rif. 1,2). Il problema deriva dal fatto che la diagnosi di MP è tuttora basata su dati clinici ed è perciò necessario che nel formularla ci si attenga a criteri diagnostici molto rigorosi. Alcuni esami strumentali come la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica cerebrale possono essere talora utili per escludere altre cause di parkinsonismo, ma sono sempre normali nella MP.

Le principali cause di parkinsonismo possono essere schematizzate come di seguito.

Primario
Malattia di Parkinson

Secondario (sintomatico)
Da tossici (MPTP, monossido di carbonio, disolfuro di carbonio, acido cianidrico, manganese, mercurio, metanolo, etanolo, esano)
Post-infettivo (encefalite letargica, altre encefaliti virali, AIDS, panencefalite subacuta sclerosante)
Malattia di Creutzfeldt-Jacob
Da danno strutturale (tumore cerebrale, trauma, encefalopatia pugilistica, idrocefalo, siringomielia)
Psicogeno

Parkinsonismi plus
Forme sporadiche:
Atrofia multisistemica (variante MSA-P)
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione corticobasale
Malattia di Alzheimer
Malattia di Pick
Malattia da corpi di Lewy diffusi
Forme eredodegenerative:
Malattia di Wilson
Malattia di Huntington (variante di Westphal)
Neuroacantocitosi
Mitocondriopatie
Lubag (distonia-parkinsonismo X-linked)

I parkinsonismi secondari rappresentano le uniche forme parkinsoniane curabili attraverso una terapia patogenetica che miri ad eradicare la causa responsabile dell'insorgenza della sintomatologia ottenendo una remissione completa o quasi. Tra quelli più frequenti vi sono le forme iatrogene, cioè indotte dall'assunzione di farmaci, che spesso sono prescritti in maniera indiscriminata specie dai medici non specialisti: i pazienti più anziani sono quelli nei quali più facilmente può svilupparsi un quadro parkinsoniano. La lista dei farmaci potenzialmente parkinsonizzanti è molto lunga, l'esempio più tipico è rappresentato dai tranquillanti maggiori usati in psichiatria, dai farmaci ad azione anti-vomito, apparentemente innocui, come la metoclopramide il comune Plasil, dai farmaci che con meccanismo calcio-antagonista prescritti per indurre una vasodilatazione cerebrale (anche se tale azione non è stata mai del tutto provata) come la flunarizina e la cinnarizina. Recentemente è stato provato che anche alcune tipi di antidepressivi di uso assai comune, gli SSRI, sono in grado di indurre se usati per tempi prolungati e a dosi elevate un quadro parkinsoniano, particolarmente in pazienti oltre i 50 anni.

Altra categoria importante di forme parkinsoniane che possono essere prevenute ed in parte rallentate nella loro evoluzione, sono quelle dovute a malattie vascolari dell'encefalo. Vi sono due grosse forme: una prima  quella delle encefalopatie multinfartuali caratterizzate dalla formazione di aree ischemiche multiple di piccole dimensioni nella profondità dell'encefalo principalmente nella zona dei gangli della base. L'ipertensione e il diabete rappresentano fattori di rischio sui quali  possibile intervenire a scopo preventivo. Il secondo gruppo comprende le encefalopatie da sofferenza diffusa della sostanza bianca. Per queste forme un recente articolo ha riportato un'interessante notizia circa la possibilità di migliorare in maniera significativa il quadro motorio, per quel che riguarda il disturbo della deambulazione, nel 40% dei casi esaminati. Tale miglioramento può avvenire dopo l'inserimento di un sistema di drenaggio liquorale, capace quindi di diminuire la pressione del liquor che circola all'interno del cervello (rif. 3).

"Parkinson plus" è un termine invece utilizzato da molti decenni per indicare alcune affezioni neurodegenerative che presentano una stretta somiglianza clinica con la MP ma che si caratterizzano per la presenza contemporanea anche di altri segni neurologici (cerebellari, piramidali, vegetativi, cognitivi): i più importanti tra questi sono l'atrofia multisistemica, la paralisi sopranucleare progressiva e la degenerazione cortico-basale (rif. 4,5). Tutte si caratterizzano per un'evoluzione clinica più rapida e per una risposta ai farmaci scarsa o comunque minore rispetto alla MP. Sono relativamente frequenti (con un rapporto di 10:1 con la MP). L'atrofia multisistemica è caratterizzata dalla presenza oltre che di segni parkinsoniani, causati da un interessamento della via nigro-striatale, di segni piramidali, cerebellari e vegetativi. Questi ultimi sono causati, da un interessamento più diffuso del cervelletto e delle strutture cerebrali profonde, in particolare è stato dimostrato uno spopolamento neuronale del neostriato che è invece risparmiato nella MP. L'interessamento vegetativo è molto importante e si verifica soprattutto in due settori: quello cardiovascolare, caratterizzato dalla comparsa di ipotensione ortostatica che può divenire sintomatica con lipotimie e sincopi, e quello urinario. Sono pazienti che già dopo uno due anni dall'inizio della malattia manifestano disturbi vescicali importanti nel senso di iperriflessia detrusoriale o di ritenzione vescicole: i soggetti maschi, anche se relativamente giovani, presentano costantemente impotenza. La diagnosi di malattia è essenzialmente clinica come in tutte le forme degenerative, poichè segni neuroradiologici di atrofia del tronco cerebrale e del cervelletto sono evidenti solo nelle fasi avanzate di malattia. La risposta ai farmaci è presente dal 30 al 60% dei casi e nel tempo tende comunque a diventare meno buona (rif. 6).

La paralisi sopranucleare progressiva, anche conosciuta in Europa con l'eponimo: "Malattia di Steele-Richardson-Olszewski", è invece caratterizzata clinicamente da un quadro parkinsoniano di tipo acinetico-rigido, con rigidità prevalentemente assiale ed assenza di tremore. Caratteristici sono l'instabilità posturale precoce con frequenti cadute, il disturbo della motilità oculare con impossibilità a muovere gli occhi sul piano verticale (inizialmente parziale diviene poi grave associandosi ad un deficit di motilità anche sul piano orizzontale) e conseguente deficit visivo importante, i segni pseudobulbari e la demenza fronto-limbica (rif. 7). Anche qui la risposta ai farmaci antiparkinsoniani è scarsa e la diagnosi è essenzialmente clinica avvalendosi di criteri di malattia possibile, probabile o definita.

In conclusione si può affermare che una corretta diagnosi precoce delle diverse forme parkinsoniane sia importante sia ai fini terapeutici, per meglio indirizzare la terapia ai vari sintomi, sia in termini di prognosi sull'evoluzione della malattia che è molto diversa, nelle singole forme descritte in precedenza, rispetto alla classica malattia di Parkinson.

Bibliografia

1. Rajput AH, Rozdilsky B, Rajput A (1991). Accuracy of clinical diagnosis in parkinsonism - a prospective study. Canadian Journal of Neurological Sciences 18:275-278.
2. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L e coll. (1992). Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 55:181-184.
3. Ondo WG, Chan LL, Levy JK (2002) Vascular parkinsonism: clinical correlates predicting motor improvement after lumbar puncture. Movement Disorders 17:91-97.
4. Quinn N (1995) Parkinsonism-recognition and differential diagnosis. British Medical Journal 310:447-452.
5. Colosimo C, Albanese A, Hughes AJ e coll. (1995). Some specific clinical features differentiate multiple system atrophy (stiatonigral variety) from Parkinson's disease. Archives of Neurology 52:294-298.
6. Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ (1992) The dopaminergic response in multiple system atrophy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55:1009-1013, 1992.
7. Litvan I. Diagnosis and management of progressive supranuclear palsy (2001) Seminars in Neurology 21:41-48.
.