Risponde lo specialista
SPECT e PET - FARMACI NEUROPROTETTORI
Prof. Tommaso Caraceni

 

Nel corso degli ultimi mesi la stampa ha parlato molto di un nuovo farmaco che avrebbe la capacità di rallentare o addirittura "frenare" il processo di degenerazione cellulare proprio di questa malattia. Si è anche parlato molto di un esame - la SPECT - che offre la possibilità di verificare l'eventuale inizio di una degenerazione delle cellule dopaminergiche anche ad uno stadio molto precoce della malattia quando i sintomi non si sono ancora manifestati (se ben ricordo i sintomi del Parkinson compaiono quando già l'80% delle cellule della "sostanza nera" è andato distrutto).
Vorrei sapere: 1) se un tale farmaco dall'effetto marcatamente neuroprotettore esiste veramente. 2) se è fondato pensare che abbinando il farmaco neuroprotettore al rilievo di uno stato di sofferenza cellulare ai suoi primi inizi (grazie alla SPECT) non sia possibile rallentare il processo di degenerazione delle cellule della "sostanza nera" in modo tale da ritardare di molti anni la comparso della manifestazioni cliniche della malattia. Se così fosse la SPECT dovrebbe diventare un esame di routine per tutte quelle persone che vuoi per la presenza di altri casi di Parkinson in famiglia, vuoi per essere state molto a contatto con sostanze tossiche suscettibili di provocare la malattia, sono da considerarsi a rischio.

SPECT e PET

Prima di parlare della SPECT e della PET è necessaria una breve premessa. La malattia di Parkinson è caratterizzata dalla perdita delle cellule nervose costituenti la sostanza nera che producono dopamina. La sostanza nera è una piccola struttura nervosa situata alla base dei cervello e le sue cellule proiettano terminali nervosi in una altra struttura lo striato che si trova sempre nella regione centrale dei cervello. Dai terminali nervosi viene secreta la dopamina, il neurotrasmettitore fondamentale per l'attività motoria. Nella malattia di Parkinson pertanto si riducono i terminali nervosi e si riduce grandemente la quantità di dopamina nello striato.
La PET e la SPECT sono metodiche di indagine radiologica che permettono di visualizzare particolari sostanze radioattive.
E’ oggi possibile somministrare all'uomo, sia in condizioni di normalità sia in condizioni di malattia, sostanze radioattive che vengono catturate in modo specifico o prevalente da alcune strutture nervose. In particolare per quanto concerne il Parkinson sono disponibili sostanze radioattive che vengono catturate dai sistemi di trasporto della dopamina e cioè dai terminali nervosi dopaminergici a livello dello striato. Queste sostanze vengono definite traccianti ed una di queste è il beta-CIT
Sia la SPECT, ma certamente meglio la PET, ci permettono di quantificare la percentuale di riduzione dei terminati dopaminergici rispetto al soggetto normale, e valutare nel tempo la progressione della malattia.
Si potrebbe concludere che questi esami permettano di fare la diagnosi di malattia di Parkinson, ma questo non corrisponde alla realtà in quanto le alterazioni della sostanza nera provocate da altre cause (ad esempio in tutti i parkinsonismi degenerativi) determinano una perdita dei terminati dopaminergici a livello striatale e quindi una riduzione dei tracciante radioattivo simile a quella che si osserva nella malattia di Parkinson. Queste indagini sono certamente utili in casi particolari, laddove la diagnosi è particolarmente difficile o per motivi di studio.
La diagnosi della malattia di Parkinson rimane ancora sempre una diagnosi clinica che tiene conto soprattutto dei sintomi, dei decorso e della risposta ai farmaci.

FARMACI NEUROPROTETTORI

In reali due studi recenti dimostrano un supposto effetto neuroprotettivo da parte di due diversi farmaci dopaminoagonisti, il pramipexolo ed il ropinirolo.
Il primo studio, pubblicato su JAMA nell'Aprile 2002, dal Parkinson Study Group concerne il pramipexolo.
Per valutare la progressione della malattia è stata utilizzata la SPECT con un marcatore specifico delle terminazioni dopaminergiche, il beta-CIT. In questo studio 42 malati in fase iniziale di malattia hanno incominciato la terapia con il pramipexolo, e 40 malati, sempre in fase iniziale di malattia, hanno preso come primo farmaco la L-dopa con carbidopa.
I malati sono stati seguiti per 46 mesi e la SPECT, espletata all'inizio della prova e quindi durante la stessa ed al suo termine dopo 46 mesi dall'inizio, ha dimostrato che vi è in tutti e due i gruppi di malati, quelli curati con pramipexolo e quelli curati con L-dopa, una progressiva perdita dei terminali dopaminergici, ma allo stesso tempo che la percentuale di perdita di questi terminali è ridotta nel gruppo dei soggetti trattati con pramipexolo rispetto al gruppo dei soggetti trattati con L-dopa (16% di perdita nel gruppo pramipexolo, rispetto al 25,5% nel gruppo L-dopa). Nel secondo studio, concernente il ropinirolo, i cui risultati sono stati presentati al Congresso dell'American Academy of Neurology (aprile 2002), sono stati confrontati due gruppi di pazienti: 93 che avevano iniziato la cura con il ropinirolo e 93 che avevano preso la L-dopa. I pazienti sono stati seguiti per due anni e la PET (con Fluorodopa come tracciante), eseguita all'inizio della prova ed al suo termine dopo 2 anni, dimostrò una riduzione percentuale dei terminali dopaminergici striatali in entrambi i gruppi dei pazienti. Questa percentuale era inferiore nei soggetti trattati con ropinirolo, rispetto a quella riscontrata nei soggetti trattati con L-dopa (13 % in confronto a 20%).
Entrambi questi studi dimostrano quindi che la percentuale di perdita dei neuroni dopaminergici è inferiore nei soggetti che iniziano la cura della malattia con un dopaminoagista (nel caso particolare pramipexolo o ropinirolo).Questi vanno incontro ad una riduzione percentuale dei terminali dopaminergici striatali inferiore a quella riscontrata nei soggetti in terapia con L-dopa. Poiché la percentuale di perdita dei neuroni dopaminergici è strettamente correlata alla gravità della malattia ed è un indice della progressione della malattia, si dovrebbe concludere che la progressione di malattia è stata più lenta nei soggetti curati con i dopaminoagonisti. In altre parole questi farmaci avrebbero esercitato un effetto neuroprotettivo.
Vanno fatte però alcune considerazioni e devono essere considerati alcuni altri dati. In primo luogo quello che non è ancora chiarito è se la differenza osservata è dovuta ad un effetto tossico della L-dopa che determinerebbe una accelerazione della morte cellulare o se è la conseguenza di un reale effetto parzialmente neuroprotettivo dei dopaminoagonisti. Per chiarire questo quesito saranno necessarie ulteriori osservazioni.
In secondo luogo la valutazione clinica dei malati ha dimostrato che i parkinsoniani trattati con L-dopa presentavano una sintomatologia migliore, sia pur di poco, di quella dei soggetti curati con dopaminoagonisti. Inoltre la qualità di vita non appariva diversa nei due gruppi.
Una terza ed ultima osservazione è quella concernente gli effetti collaterali, in particola le ipercinesie e le fluttuazioni motorie. Le fluttuazioni motorie non sembravano diverse, mentre le ipercinesie erano significativamente inferiori nei soggetti in terapia con dopaminoagonisti. Per quanto concerne le re è da sottolineare che quando non sono intense e sono limitate ad un segmento corporeo non sono assolutamente disturbanti per il malato, che spesso non si rende conto di averle. E’ perciò evidente che sotto il profilo clinico, e sulla base dei dati riguardanti l'autonomia individuale nella vita di tutti i giorni, non vi sono chiari elementi che dimostrino una diversa evoluzione della malattia, ad eccezione delle ipercinesie.
In conclusione, pur avendo presente la necessità di ulteriori approfondimenti, non si può trascurare il valore dei risultati di questi due studi. Pertanto sarà necessario, soprattutto per i malati con una età di esordio della malattia di 60 anni o inferiore, valutare l'opportunità di iniziare le cure con un farmaco dopaminoagonista, che potrebbe rallentare la progressione della malattia.
Questo consiglio va adattato ovviamente al singolo malato, in considerazione dello stato psicologico, dei suoi desideri e delle attività lavorative nonché dei suoi rapporti familiari.

Parkinson Italia News - n.2002-2