Malattia di Parkinson .....
..... i disturbi mentali impara a conoscerli senza timore.
dott. Claudio Pacchetti - Istituto Neurologico "Casimiro Mondino" di Pavia

 

Quando si pensa al Parkinson l'immagine che più ricorre è l'insostenibile disagio fisico, la lentezza dei movimenti, il tremore, la rigidità dei muscoli e poi con il trascorrere degli anni, le fluttuazioni motorie accompagnate dai movimenti involontari. Naturalmente, accanto a questi sintomi "centrali" esistono altri sintomi non motori; quelli vegetativi ad esempio, molto frequenti come la stitichezza o rari come l'ipotensione arteriosa ortostatica e poi altri ancora, appunto, come quelli mentali relativamente frequenti e tuttavia poco conosciuti. Rispetto ai sintomi motori della malattia, più facilmente riconosciuti, i disturbi mentali generano allarme e paura e sono in genere vissuti con profonda preoccupazione dal paziente e dalla sua famiglia. Avere confidenza con questi disturbi e sapere come affrontare e gestire le fasi acute e poi quelle croniche, e oggi possiamo farlo con ragionevole successo, dà tranquillità e sicurezza a coloro che ne sono coinvolti, pazienti, familiari e medici.

LE DOMANDE PRINCIPALI...

Sono molto frequenti i disturbi mentali nella malattia di Parkinson?

Sì, sono piuttosto frequenti soprattutto dopo molti anni di malattia e in soggetti molto anziani.
Attenzione, se i disturbi mentali compaiono entro i primi tre anni di malattia, quindi presto rispetto a quanto accade di solito, la diagnosi deve essere riconsiderata. In particolare, se sussiste un importante deterioramento mentale e i sintomi motori non rispondono ai farmaci la diagnosi potrebbe essere quella di una Malattia dei Corpi di Lewy, un tipo di demenza che si associa molto presto a un parkinsonismo.

Quali sono i fattori di rischio?

In parte sono connessi a variabili cliniche quali l'età, una fase avanzata di malattia o alla consistenza di un declino cognitivo, in parte invece sono correlati alla terapia antiparkinsoniana; in ordine decrescente in quanto a rischio iatrogeno troviamo i farmaci anticolinergici (ora poco in uso, ad es. Akineton, Artane, Disipal etc.), i dopaminoagonisti (Pariodel, Dopergin, Nopar, Cabaser, Mirapexin, Requip) e la levodopa (Madopar e Sinemet). Da ricordare che malattie o eventi concomitanti come la febbre, le infezioni, un trauma o un'anestesia generale possono scatenare anche temporaneamente vari disturbi mentali. Naturalmente, la presenza nella stessa persona di fattori di rischio sia clinici che farmacologici può favorire la comparsa dei disturbi mentali quando intervengono patologie concomitanti.

Quali sono i disturbi mentali?

1. Le allucinazioni
I disturbi più frequenti consistono in allucinazioni visive e più raramente uditive. Si possono vedere "ombre" che passano rapidamente a lato dei campo visivo e che a volte prendono la forma di animali o di persone; sono dette "allucinazioni di passaggio o presenze". Altre volte, più la sera o di notte, sono visioni episodiche o ripetute di animali di piccola taglia (allucinazioni lillipuziane come insetti) o di media taglia (macrozoopsie come cani, gatti, e altri animali) oppure fugaci visioni di persone, adulti o bambini, immagini in bianco e nero, statiche e silenziose. Altre volte ancora la scena ricorda un film con azione e movimento il cui contenuto emotivo può variare dal piacere all'indifferenza e alla paura. Molto frequenti sono anche le illusioni e le disperazioni (percezione alterate) dove un oggetto, ad es. il bordo di una finestra, prende momentaneamente la forma di qualcosa d'altro. Questi fenomeni durano da pochi secondi a qualche minuto. Lo stato di coscienza è conservato e raramente vi è confusioni mentale quindi la consapevolezza di ciò che si sta vivendo è conservata. Le allucinazioni sono spesso associate alle variazioni del ciclo sonno-veglia tanto è vero che possono comparire mentre un paziente si addormenta (allucinazioni ipnagogiche) o quando si sveglia (allucinazioni ipnopompiche). A volte sono correlate ad episodi diurni di sonno REM (sigla che definisce il momento in cui quando dormiamo sogniamo). Infatti secondo dati recenti ottenuti con esami di EEG-polisonnografia nelle 24 ore (è un tipo particolare di elettroencefalogramma) molti episodi allucinatori sono interpretati come "sogni ad occhi aperti"; altre volte compaiono dopo un breve sonnellino pomeridiano e sono allora accompagnate da un leggero e transitorio stato confusionale durante il quale il paziente ha spesso la certezza di sognare. Altre volte ancora seguono o accompagnano le cosiddette parasonnie che sono disturbi del sonno fisiologico caratterizzati da sogni molto vivi, incubi e sonniloquio (il paziente parla e a volte urla nel sonno).

2. Disturbi dei pensiero di tipo deliroide e disturbi del comportamento
I disturbi del pensiero caratterizzati da "idee fisse" di tipo paranoideo sono più rari, anche se non occasionali. Il delirio finisce per disturbare la personalità dei paziente e altera il suo comportamento nei rapporti interpersonali e sociali. Le tematiche deliroidi sono circoscritte a pochi ambiti, a differenza delle psicosi floride giovanili come la schizofrenia. Iniziano di solito con una subdola sospettosità verso i familiari o verso persone estranee al nucleo familiare, e poi possono montare dando luogo ad un vero e proprio delirio di persecuzione. Il paziente è lucido, impermeabile alle critiche e fermamente convinto che quello che pensa sia vero. Tra le più pericolose sono le idee di veneficio (avvelenamento) che portano il paziente a rifiutare la terapia e possono sfociare in un comportamento aggressivo e pericoloso per sé e per gli altri. Altri contenuti deliroidi frequenti sono la gelosia immotivata per il coniuge e il timore di un tradimento sessuale. Altre volte il disturbo dei comportamento è sostenuto da un netto incremento della libido (termine che esprime l'intensità della pulsione sessuale) e può sfociare anche in anomalie della condotta sessuale definite delirio erotomanico. Gli stati deliroidi tendono a divenire cronici e mettono a dura prova le risorse emotive dei coniuge e dei familiari.

3. Stati di confusione mentale
Stati di confusione mentale caratterizzati da disorientamento personale, temporale e spaziale (ad es. il paziente può non riconoscere i familiari o la propria abitazione) prevalgono in pazienti con disturbo della memoria e decadimento cognitivo globale. Possono essere brevi, da pochi secondi ad alcuni minuti, isolati o associati alle allucinazioni oppure al delirio. In genere gli episodi di confusione mentale associati al delirio sono più severi, hanno durata maggiore e sono caratterizzati da intensa agitazione motoria e mentale; questo caso può essere definito una vera urgenza psichiatrica e l'intervento medico mirato a sedare il paziente deve essere pronto e appropriato. Gli stati di confusione mentale isolati o correlati alle sole allucinazioni non devono preoccupare, sono brevi e intervengono frequentemente al risveglio da un improvviso sonnellino, spesso in pazienti che accusano una molesta e insopprimibile sonnolenza diurna; come abbiamo già avuto modo di dire sembrano causati da irregolarità dei ciclo sonno-veglia.

Esiste una terapia per i disturbi mentali?

La decisione di quando trattare i disturbi mentali si basa sul grado di disagio dei paziente e della famiglia. I disturbi dei pensiero di tipo paranoideo, il delirio di gelosia e quello erotomanico sono da trattare immediatamente. Le allucinazioni e le illusioni (percezioni alterate) vanno trattate solo se molto frequenti e persistenti o se il paziente è nella necessità di aumentare i farmaci dopaminergici per migliorare il suo stato di salute fisica. Fino a pochissimi anni fa, prima dell'avvento dei cosiddetti antipsicotici atipici, clozapina, olanzapina e poi quetiapina, l'unica possibilità di successo nel trattamento dei disturbi mentali era rappresentata da una variazione della terapia in corso, ad es. la sospensione di anticolinergici o di amantadina, o più frequentemente dalla riduzione della terapia dopaminergica antiparkinsoniana, ed in particolare dei farmaci dopamino-agonisti. Questi tentativi non sempre riducono la gravità dei sintomi e in aggiunta determinano un deterioramento dei quadro clinico di base. In questo modo, vi è una ulteriore compromissione delle funzioni e delle abilità residue del paziente e della sua qualità di vita. Inoltre l'impiego di farmaci antipsicotici convenzionali, ad es. dei neurolettici come l'aloperidolo, finiva anch'esso per aggravare le già severe condizioni cliniche dei pazienti. Infatti, a livello dei sistema nervoso centrale questi farmaci hanno una rilevante attività antipsicotica e antiallucinatoria ma bloccando i recettori striatali per la dopamina azzerano l'efficacia della terapia antiparkinsoniana. Inoltre, l'impiego di questi farmaci o la loro sospensione acuta esponeva il paziente al rischio seppur non frequente di ipertermia maligna, condizione clinica molto grave perché difficile da trattare. Gli antipsicotici atipici si differenziano da quelli tradizionali per una minore o assente azione sui recettori dopaminergici striatali. In altre parole, l'esposizione cronica a questi farmaci determina raramente un parkinsonismo secondario o iatrogeno. Il capostipite degli antipsicotici atipici è la clozapina, molto efficace nel controllo dei disturbi mentali ma il cui impiego è limitato dal notevole numero di effetti collaterali potenzialmente molto gravi, tra cui l'agranulocitosi con la necessità di frequenti controlli ematici. L'olanzapina a basse dosi (2,5 mg) può essere di beneficio nel trattamento delle allucinazioni e delle psicosi, ma dosi superiori possono aggravare i sintomi di base dei Parkinson. la quetiapina è un farmaco ben tollerato i cui soli effetti collaterali consistono in sonnolenza in circa il 15% dei pazienti e in ipotensione arteriosa ortostatica in minor misura. Le dosi terapeutiche variano dai 50-100 mg al giorno per le allucinazioni isolate ai 200 mg al giorno e più per le psicosi deliroidi. Insufficienti o assenti sono i benefici sugli stati di confusione mentale e sui disturbi dei sonno (dati personali in fase di pubblicazione). A seconda della situazione clinica, l'introduzione di quetiapina può evitare una riduzione del trattamento antiparkinsoniano o addirittura consente di potenziare la terapia dopaminergica.
Recentemente è stato riportato un successo terapeutico con rivastigmina (un inibitore della acetilcolinesterasi), farmaco che aumenta nel cervello un neuromediatore che si chiama acetilcolina e che è la principale molecola della "memoria". Questo farmaco è già stato impiegato con successo nel trattamento dei disturbi mentali di altre sindromi neurodegenerative come la Demenza dei Corpi di Lewy e nella malattia di Alzheimer. L'idea è che la disfunzione riguardi un piccolo nucleo colinergico che si chiama "nucleo dei tetto peduncolo pontino", strettamente collegato alla substantia nigra, principale sede di degenerazione nella malattia di Parkinson. Il miglioramento riguarderebbe simultaneamente le allucinazioni, le prestazioni cognitive e i disturbi dei sonno. Questi risultati sono incoraggianti ma devono essere verificati su popolazioni più ampie e con una migliore definizione dei disturbi mentali e di quelli del sonno.

Questo testo è parte degli Atti in via di pubblicazione del Convegno organizzato a Voghera (PV) nell'Aprile 2002, in occasione della Giornata Mondiale dei Parkinson, dall'Associazione Pavese Parkinsoniani

Parkinson Italia News - n.2002-2