Anestesia nel paziente Parkinsoniano.
dott.ssa V. Marinò, dott. F. Aloj
Sesta Giornata Mondiale del Parkinson.
Roma, 16 marzo 2002


Il paziente parkinsoniano, più di tutti gli altri pazienti, prima di essere sottoposto ad un intervento chirurgico è attanagliato da dubbi e paure; alcune giustificate, ma altre non hanno nessun fondamento scientifico. E' per tali preoccupazioni che generalmente tenta di procrastinare il più possibile l'intervento.
Ecco una serie di domande che più frequentemente questi pazienti pongono all'Anestesista.

Posso essere sottoposto ad anestesia?
Non esistono interventi chirurgici che non possono essere effettuati in un paziente parkinsoniano. Esistono, tuttavia, alcuni farmaci che non devono essere utilizzati in tali pazienti.

Quale tipo di anestesia: locale o generale?
La scelta è dettata da situazioni contingenti, ovvero dal tipo di intervento, non esistendo in linea teorica dei motivi per preferire l'una o l'altra tecnica. E' chiaro, tuttavia, che se possibile si preferiranno le tecniche loco regionali.

Chi decide il tipo di anestesia?
Solo quando è sufficiente una anestesia locale circoscritta, per esempio in un piccolo intervento ambulatoriale, a decidere e ad eseguire l'anestesia può essere lo stesso chirurgo. In tutti gli altri casi a decidere è solo l'anestesista, che deve sempre seguire il principio generale di assicurare al paziente il massimo possibile di sicurezza e di comfort, ed al chirurgo le migliori condizioni di lavoro.
E' importantissimo per il paziente un colloquio con l'anestesista, colloquio in cui non solo si cercherà di fugare i dubbi e le paure, ma principalmente per spiegare al paziente che alcune volte, anche se si è scelta una tecnica peri o subdurale, vi possono essere degli impedimenti tecnici alla sua esecuzione, per cui si è costretti a trasformare l'anestesia locoregionale in un'anestesia generale.

Quale tipo di anestesia locale?
Esistono vari tipi di anestesia locale:
Topica o anestesia da contatto: è utilizzabile nella chirurgia dell'occhio, del naso, dell'orecchio, della gola ecc. applicando direttamente l'anestetico locale sulla zona dell'intervento.
Per infiltrazione: è la tipica anestesia effettuata dal dentista.
Blocco tronculare o plessico: in cui l'infiltrazione più profonda riesce a bloccare tronchi nervosi di maggiori dimensioni e regioni più ampie del corpo.
Blocco spinale o subaracnoideo in cui il farmaco, tramite puntura lombare, è iniettato direttamente nel liquor.
Blocco peridurale, in cui l'anestetico viene iniettato al di fuori della dura madre. La tecnica è simile a quella spinale ma effettuata con aghi più grandi che permettono anche il passaggio di un microcatetere che risulta molto utile nell'analgesia post-operatoria.

Quali problemi si possono avere con l'anestesia loco regionale?
1) Problemi legati al farmaco: l'allergia all'anestetico locale rappresenta una controindicazione assoluta all'utilizzo di tali metodiche.
2) I tremori: possono risultare d'impaccio sia all'esecuzione del blocco, sia al chirurgo stesso durante l'intervento. Tale impedimento può essere facilmente superato con una sedazione di tipo endovenoso o inalatoria. Sappiamo infatti che i tremori non sono presenti quando il paziente dorme.
3) Ipotensione: rappresenta uno degli inconvenienti legati alla tecnica subaracnoidea o peridurale, ed è legata al blocco del simpatico. E' comune a tutti i pazienti che ricevono questo tipo di anestesia, può essere corretta mediante un preriempimento con cristalloidi o colloidi..

Qualora non sia stato possibile effettuare un'anestesia loco regionale ,o quando il tipo di intervento lo richiede, deve essere eseguita un'anestesia generale.
L'anestesia generale è caratterizzata dalla perdita di coscienza e di sensibilità dell'intero organismo. Si ottiene con gli anestetici generali che, somministrati per via inalatoria o endovenosa, raggiungono il cervello e bloccano i centri nervosi. Nei pazienti sottoposti ad anestesia generale si effettua una procedura chiamata "intubazione". Con questo termine intendiamo l'inserimento di un tubo in trachea, mentre il paziente dorme, per assicurare il passaggio di aria nelle vie respiratorie e per aiutare la respirazione tramite un respiratore automatico.

Quali sono i problemi connessi all'anestesia generale?
I problemi riguardano essenzialmente i tempi di sospensione della terapia orale, la scelta del farmaco da utilizzare ed il momento in cui riprendere la terapia orale.

Quando sospendere la terapia?
I farmaci antiparkinsoniani devono essere somministrati fino al giorno dell'intervento. L'ultima somministrazione di levodopa può essere effettuata anche 30' prima dell'intervento chirurgico, specialmente se si tratta di interventi di lunga durata.

Quali farmaci utilizzare?
I farmaci da non utilizzare in assoluto sono i butirrofenoni e le fenotiazine per i loro effetti antidopaminergici. Anche gli oppioidi possono indurre uno stato di rigidità, in quanto riducono la trasmissione dopaminergica centrale. Purtuttavia, l'industria farmaceutica ci ha messo a disposizione oppioidi superselettivi ed a brevissima durata d'azione, molto utili proprio nei parkinsoniani. Tutti gli altri farmaci come i barbiturici, le benzodiazepine, i curarici, gli anestetici inalatori ed il propofol risultano sicuri.

Quali sono i rischi connessi all'anestesia generale?
Dipendono non tanto dall'anestesia in se stessa ma dalle condizioni fisiche del paziente e dalla gravità dell'intervento chirurgico. Esistono tuttavia alcuni problemi che l'anestesista deve tener presenti. Nella maggioranza dei pazienti parkinsoniani esiste un difetto della deglutizione ed in molti casi è stata dimostrata la presenza di aspirazione tracheale. Questo ha ovvie implicazioni anestesiologiche sia in fase di induzione dell'anestesia che nel post-operatorio.
Per quanto riguarda l'analgesia post-operatoria si dovrebbero escludere gli oppiacei e preferire i FANS. Qualora si sia fatto ricorso a tecniche loco regionali con applicazione di un catetere peridurale o spinale, questo consente di predisporre un programma di analgesia post-operatoria con anestetici locali.

Quando riprendere la terapia?
Deve essere ripresa al più presto possibile. Molto utile può risultare la presenza del sondino naso gastrico. Qualora dovessero comparire dei disturbi acuti del movimento si può, di concerto con il neurologo, utilizzare la via sottocutanea per alcuni farmaci.
Risulta fondamentale nel post-operatorio favorire la cinesi intestinale con l'uso di gatrocinetici, per non aggravare l'atonia intestinale cui tali pazienti sono affetti. Attenzione alla metoclopramide.

Peggiorerà la mia malattia dopo l'intervento?
Non esistono correlazioni tra anestesia e peggioramento della malattia. Se effettivamente dovesse esserci un peggioramento obiettivo della sintomatologia, questo può essere ascritto solo a qualche complicanza intraoperatoria, ma non certamente all'anestesia in sé.
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