Il Convegno della Società di Neurologia
Argomenti affrontati relativamente alla malattia di Parkinson
Livia Brusa, Neurologo, Università di Roma Tor Vergata

 

La Società italiana di neurologia (SIN) si e' riunita quest'anno dal 14 al 18 settembre a Napoli. Molti gli argomenti affrontati nell'ambito della neurologia clinica e della ricerca di base.
Nell'ambito della malattia di Parkinson, di notevole interesse è stata una revisione della letteratura circa le diverse forme della malattia sostenute da una origine genetica monogenica. Diverse forme della malattia sono state ormai identificate, ed e' ormai noto il gene difettoso in due rare forme a trasmissione autosomica dominante (PARK1/asynuclein e PARK5/ubiquitina-idrolasi-C-terminale-L1) oltre che in una più frequente a trasmissione autosomico recessiva (PARK2/parkin) .
Quest'ultima, detta anche la "malattia della parkina" (PARK2) e' sostenuta da una mutazione del gene parkin localizzato sul cromosoma 6 a trasmissione autosomica recessiva e presenta un quadro clinico estremamente simile a quello di un Parkinson idiopatico ad esordio giovanile; è caratterizzata da un parkinsonismo con esordio molto precoce (tra i 30-35anni) , da una ottima risposta alla L-dopa, da un decorso della malattia estremamente lento, oltre che dallo sviluppo di fluttuazioni motorie e discinesie da L-dopa.
Tre ulteriori diverse forme con trasmissione autosomico dominante (PARK3, PARK4, PARK8) e due ulteriori forme recessive (PARK6, PARK7) sono state mappate più recentemente, ma i geni implicati restano ancora sconosciuta. Il fenotipo dei pazienti affetti da PARK 6 e PARK 7 e' sovrapponibile a quello di coloro che sono affetti dalla "malattia della parkina" per tre aspetti: per l'esordio precoce, la lenta progressione e la risposta positiva alla terapia dopaminergica.
Lo screening genetico nella forma ad esordio giovanile è dunque da considerarsi d'obbligo nei pazienti parkinsoniani. Sono in fase di pubblicazione alcuni studi i cui dati ottenuti da scansioni genomiche, portano a sostenere l'esistenza, accanto alle forme monogeniche di parkinsonismo, di regioni genomiche ove risiedano fattori di rischio e/o "modifiers" genetici per la malattia di Parkinson classica.
Molto spazio è stato dedicato all'impiego delle neuroimmagini funzionali, in particolare alla SPECT, come strumento diagnostico per la malattia di Parkinson in fase precoce. Le attuali indicazioni per la diagnosi di malattia prevedono l'osservazione clinica e la positiva risposta alla terapia dopaminergica. Questo tipo di iter può essere notevolmente abbreviato attraverso l'impiego con la SPECT di un nuovo radiofarmaco lo loflupano (DatSCAN). Questo tracciante evidenzia la perdita dei trasportatore di dopamina ed è quindi un marker di degenerazione del sistema dopaminergico nigro-striatale, consentendo di confermare il sospetto clinico di m. di Parkinson o parkinsonismo con una accuratezza fino al 98%. L'impiego della SPECT rispetto alla PET offre il vantaggio di un minor costo dell'esame oltre che di una maggior disponibilità di apparecchiatura nel territorio.
Nell'ambito dell'impiego di un approccio chirurgico nella terapia dei Parkinson attraverso la stimolazione cerebrale profonda, e' stata ribadita l'utilità della procedura, oltre che la necessita' di operare una corretta selezione dei pazienti da avviare all'intervento come condizione necessaria per ottenere dei buoni risultati clinici. I criteri di selezione prevedono fondamentalmente un positiva risposta alla L-dopa, la presenza di fluttuazioni motorie oltre che l'assenza di patologie internistiche e psichiatriche.
Ampio spazio è stato dedicato alla trattazione dei problemi psichici associati alla malattia di Parkinson. In particolare la depressione costituisce uno dei più comuni disturbi associati alla malattia, con una prevalenza dei 30% tra gli affetti, nei quali in un 15-25% dei casi rappresenta il sintomo d'esordio.
Non si tratta generalmente della classica sindrome depressiva, e' caratterizzata da maggiore apatia ed anedonia, oltre che dalla assenza di ideazioni di colpa ed autosvalutazione; la componente ansiosa e' inoltre notevolmente associata, ed e' ridotto il rischio di suicidio nonostante una elevata frequenza di idee suicidiarie. L'eziologia della depressione nella m. di Parkinson non e' completamente nota. In parte sembrerebbe reattiva ad una malattia cronica spesso invalidante, in parte sembrerebbe essere di tipo endogeno correlata alla fisiopatologia della malattia di base e quindi alla deplezione dopaminergica per una degenerazione dei neuroni dei sistema nigro-mesolimbico. Infatti, i nuclei della base fanno parte d un circuito coinvolto non soltanto nel controllo delle f unzioni motorie ma anche di quelle cognitive ed affettive
Una perdita di dopamina a livello dei sistema rnesocortico-limbico prima che a livello nigro-striatale potrebbe spiegare i numerosi casi di m. di Parkinson che esordiscono con la depressione. Negli altri casi in cui la sintomatologia depressiva si manifesta solo più tardivamente, la deplezione dopaminergica si estende dal sistema nigro-striatale a quello mesocortico-limbico, soltanto secondariamente, coinvolgendo anche altri neurotrasrnettitori, quali la serotonina o la noradrenalina, notoriamente implicati nella genesi della depressione.
Ancora controverso è il trattamento della depressione nella m. di Parkinson. L'impiego dei classici antidepressivi triciclici (imipramina, desipramina, ecc.) e' estremamente limitato dai possibili effetti collaterali di tali farmaci, rappresentati da ipotensione ortostatica, stato confusionale con allucinazione, ritenzione urinaria di fatto frequentemente riscontrati specie nei soggetti più anziani.
Gli inibitori selettivi dei re-uptake della serotonina (fluoxetina, paroxetina, ecc.) hanno in generale un miglior profilo di tollerabilità, anche se studi recenti hanno dimostrato un possibile peggioramento dei sintomi parkinsoniani, ed in particolare del tremore, correlato al loro impiego.
Ancora speculativi sono gli approcci al trattamento della depressione nei soggetti parkinsoniani con farmaci che agiscano sull'up-take della noradrenalina, quali venlafaxina, reboxetina e mirtazapina; i risultati ottenuti nella pratica clinica dall'impiego di tali farmaci sembrano comunque incoraggianti.

Parkinson Roma News - n.2002-3