La Società italiana
di neurologia (SIN) si e' riunita quest'anno dal 14 al 18 settembre
a Napoli. Molti gli argomenti affrontati nell'ambito della neurologia
clinica e della ricerca di base.
Nell'ambito della malattia di Parkinson, di notevole interesse
è stata una revisione della letteratura circa le diverse
forme della malattia sostenute da una origine genetica monogenica.
Diverse forme della malattia sono state ormai identificate, ed
e' ormai noto il gene difettoso in due rare forme a trasmissione
autosomica dominante (PARK1/asynuclein e PARK5/ubiquitina-idrolasi-C-terminale-L1)
oltre che in una più frequente a trasmissione autosomico
recessiva (PARK2/parkin) .
Quest'ultima, detta anche la "malattia della parkina"
(PARK2) e' sostenuta da una mutazione del gene parkin localizzato
sul cromosoma 6 a trasmissione autosomica recessiva e presenta
un quadro clinico estremamente simile a quello di un Parkinson
idiopatico ad esordio giovanile; è caratterizzata da un
parkinsonismo con esordio molto precoce (tra i 30-35anni) , da
una ottima risposta alla L-dopa, da un decorso della malattia
estremamente lento, oltre che dallo sviluppo di fluttuazioni
motorie e discinesie da L-dopa.
Tre ulteriori diverse forme con trasmissione autosomico dominante
(PARK3, PARK4, PARK8) e due ulteriori forme recessive (PARK6,
PARK7) sono state mappate più recentemente, ma i geni
implicati restano ancora sconosciuta. Il fenotipo dei pazienti
affetti da PARK 6 e PARK 7 e' sovrapponibile a quello di coloro
che sono affetti dalla "malattia della parkina" per
tre aspetti: per l'esordio precoce, la lenta progressione e la
risposta positiva alla terapia dopaminergica.
Lo screening genetico nella forma ad esordio giovanile è
dunque da considerarsi d'obbligo nei pazienti parkinsoniani.
Sono in fase di pubblicazione alcuni studi i cui dati ottenuti
da scansioni genomiche, portano a sostenere l'esistenza, accanto
alle forme monogeniche di parkinsonismo, di regioni genomiche
ove risiedano fattori di rischio e/o "modifiers" genetici
per la malattia di Parkinson classica.
Molto spazio è stato dedicato all'impiego delle neuroimmagini
funzionali, in particolare alla SPECT, come strumento diagnostico
per la malattia di Parkinson in fase precoce. Le attuali indicazioni
per la diagnosi di malattia prevedono l'osservazione clinica
e la positiva risposta alla terapia dopaminergica. Questo tipo
di iter può essere notevolmente abbreviato attraverso
l'impiego con la SPECT di un nuovo radiofarmaco lo loflupano
(DatSCAN). Questo tracciante evidenzia la perdita dei trasportatore
di dopamina ed è quindi un marker di degenerazione del
sistema dopaminergico nigro-striatale, consentendo di confermare
il sospetto clinico di m. di Parkinson o parkinsonismo con una
accuratezza fino al 98%. L'impiego della SPECT rispetto alla
PET offre il vantaggio di un minor costo dell'esame oltre che
di una maggior disponibilità di apparecchiatura nel territorio.
Nell'ambito dell'impiego di un approccio chirurgico nella terapia
dei Parkinson attraverso la stimolazione cerebrale profonda,
e' stata ribadita l'utilità della procedura, oltre che
la necessita' di operare una corretta selezione dei pazienti
da avviare all'intervento come condizione necessaria per ottenere
dei buoni risultati clinici. I criteri di selezione prevedono
fondamentalmente un positiva risposta alla L-dopa, la presenza
di fluttuazioni motorie oltre che l'assenza di patologie internistiche
e psichiatriche.
Ampio spazio è stato dedicato alla trattazione dei problemi
psichici associati alla malattia di Parkinson. In particolare
la depressione costituisce uno dei più comuni disturbi
associati alla malattia, con una prevalenza dei 30% tra gli affetti,
nei quali in un 15-25% dei casi rappresenta il sintomo d'esordio.
Non si tratta generalmente della classica sindrome depressiva,
e' caratterizzata da maggiore apatia ed anedonia, oltre che dalla
assenza di ideazioni di colpa ed autosvalutazione; la componente
ansiosa e' inoltre notevolmente associata, ed e' ridotto il rischio
di suicidio nonostante una elevata frequenza di idee suicidiarie.
L'eziologia della depressione nella m. di Parkinson non e' completamente
nota. In parte sembrerebbe reattiva ad una malattia cronica spesso
invalidante, in parte sembrerebbe essere di tipo endogeno correlata
alla fisiopatologia della malattia di base e quindi alla deplezione
dopaminergica per una degenerazione dei neuroni dei sistema nigro-mesolimbico.
Infatti, i nuclei della base fanno parte d un circuito coinvolto
non soltanto nel controllo delle f unzioni motorie ma anche di
quelle cognitive ed affettive
Una perdita di dopamina a livello dei sistema rnesocortico-limbico
prima che a livello nigro-striatale potrebbe spiegare i numerosi
casi di m. di Parkinson che esordiscono con la depressione. Negli
altri casi in cui la sintomatologia depressiva si manifesta solo
più tardivamente, la deplezione dopaminergica si estende
dal sistema nigro-striatale a quello mesocortico-limbico, soltanto
secondariamente, coinvolgendo anche altri neurotrasrnettitori,
quali la serotonina o la noradrenalina, notoriamente implicati
nella genesi della depressione.
Ancora controverso è il trattamento della depressione
nella m. di Parkinson. L'impiego dei classici antidepressivi
triciclici (imipramina, desipramina, ecc.) e' estremamente limitato
dai possibili effetti collaterali di tali farmaci, rappresentati
da ipotensione ortostatica, stato confusionale con allucinazione,
ritenzione urinaria di fatto frequentemente riscontrati specie
nei soggetti più anziani.
Gli inibitori selettivi dei re-uptake della serotonina (fluoxetina,
paroxetina, ecc.) hanno in generale un miglior profilo di tollerabilità,
anche se studi recenti hanno dimostrato un possibile peggioramento
dei sintomi parkinsoniani, ed in particolare del tremore, correlato
al loro impiego.
Ancora speculativi sono gli approcci al trattamento della depressione
nei soggetti parkinsoniani con farmaci che agiscano sull'up-take
della noradrenalina, quali venlafaxina, reboxetina e mirtazapina;
i risultati ottenuti nella pratica clinica dall'impiego
di tali farmaci sembrano comunque incoraggianti.
Parkinson Roma News - n.2002-3 |