Parkinson e sessualità.
Canale D., Liberati C.D., Gasperi M.
Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia, Medicina del Lavoro, Università di Pisa
(IV Congresso Nazionale Parkinson Italia, Viareggio, 22-23 aprile 2004)

La Disfunzione Erettile (DE) è definita come l'impedimento costante a raggiungere e mantenere un'erezione del pene sufficiente al rapporto sessuale. E' stato stimato che la disfunzione erettile colpisca circa 152 milioni di uomini in tutto il mondo e che nel 2025 si raggiungerà persino una incidenza di 322 milioni di uomini affetti da DE. In Italia il 12,8 % dei pazienti intervistati in uno studio condotto su 2010 uomini d'età superiore ai 18 anni, ha riportato problemi di disfunzione erettiva. In particolare, vi può essere difficoltà a ottenere l'erezione (erezione parziale) o a mantenerla (erezione fugace). La DE può colpire tutte le fasce d'età; può essere primario quando il soggetto non ha mai avuto un'erezione, o secondario ad altri fattori; assoluto, o situazionale, quando l'erezione non si ottiene solo in particolari circostanze o con taluni partner. Le cause possono essere psicologiche, farmacologiche od organiche, ma più spesso sono su base mista: infatti alla causa organica quasi sempre se ne associa una psicologica (per esempio, l'infartuato in terapia teme l'esperienza sessuale, che considera pericolosa; il giovane diabetico peggiora il suo deficit erettile su base vascolare o neuropatica con una reazione depressiva alla malattia). Deficit erettili occasionali sono comunissimi e non devono allarmare, ma è proprio a partire da questi che spesso per ansia o insicurezza si sviluppa una disfunzione durevole (ansia di prestazione). L'elenco dei farmaci potenzialmente in grado di influire negativamente sull'erezione è alquanto ampio ed è compito del medico curante scegliere, se possibile, i meno dannosi. Tra i maggiori fattori di rischio ricordiamo: stress, fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete, neuropatia alcolica, malattie vascolari, neurologiche e andrologiche. Il primo passo per risolvere il deficit erettile è tentare di chiarirne l'origine: una volta escluse o contenute le cause organiche o farmacologiche, il compito del terapeuta sarà quello di individuarne, insieme al paziente, le radici psicologiche individuali, o relazionali di coppia. Nei casi di origine organica la terapia sarà medica nei confronti della malattia originaria, chirurgica o a base di farmaci vasoattivi.
Ma che cosa è l'erezione, quali meccanismi sono coinvolti? L'erezione del pene consiste in un aumento di volume e di consistenza, accompagnato da modificazione della posizione, del pene. E' un fenomeno riflesso dell'eccitazione sessuale del maschio. E' legata alla vasodilatazione arteriosa nei corpi cavernosi che permette un brusco afflusso di sangue al pene, determinandone l'allargamento e l'allungamento. L'aumento di volume nei corpi cavernosi determina un aumento di pressione, e quindi il blocco del deflusso venoso: la tumescenza si trasforma così in rigidità, presupposto indispensabile per la penetrazione L'erezione non è sotto il diretto controllo della volontà, ma è un complesso e delicato meccanismo che necessita dell'integrazione di fattori psichici, ormonali, vascolari e neurologici. Il pene è normalmente mantenuto in stato di flaccidità dal sistema ortosimpatico; lo stimolo erettile deve poter rimuovere questo tono adrenergico inibitorio. Dopo la detumescenza riprende il tono inibitorio e si entra nel periodo refrattario. La comprensione del meccanismo dell'erezione è di fondamentale importanza, sia perché permette di spiegare i deficit erettili da stress (legati a un ipertono simpatico), sia perché permette lo studio e la ricerca di nuove sostanze (neurotrasmettitori, neuromodulatori) utilizzabili in diagnostica e in terapia.

Alcuni casi particolari, come Il morbo di Parkinson, la malattia di Alzheimer e gli esiti di ictus possono essere causa di DE in quanto responsabili di una riduzione della libido o dei meccanismi di iniziazione dell'erezione. Il desiderio sessuale (libido) può ridursi nella malattia di Parkinson; in alcuni casi ciò è dovuto a complessi meccanismi psicologici, in altri a un meccanismo neurochimico diretto della malattia. Il trattamento farmacologico di fondo della malattia di solito migliora la libido e anzi, a volte, la esagera, il che può egualmente essere fastidioso. Problematiche fisiche, in particolare negli uomini, quali difficoltà a raggiungere l'erezione o impossibilità a mantenerla, possono spesso far parte del quadro clinico della malattia.
Per valutare il grado di desiderio sessuale e di problematiche legate a questo negli affetti da Parkinson, 86 pazienti parkinsoniani di entrambi i sessi (50 uomini e 36 donne) hanno risposto ad un questionario sulla funzione sessuale negli ultimi 5 anni di malattia. Il desiderio sessuale era ridotto in entrambi i sessi, specialmente negli uomini (nell'85% degli uomini e nel 42% delle donne). Questo fenomeno era associato a un significativo aumento delle disfunzioni erettili negli uomini correlato alla gravità di malattia e ad una significativa riduzione dell'orgasmo nelle donne, che tuttavia non era correlato alla gravità di malattia.
Per quanto riguarda l'aspetto terapeutico, Hussain e collaboratori hanno recentemente pubblicato (2001) uno studio randomizzato, doppio cieco con Sildenafil vs Placebo, che è consistito nel somministrare a 12 pazienti affetti da malattia di Parkinson e 12 pazienti affetti da atrofia multisistemica Sildenafil confronto con il Placebo. E' stato conseguito un miglioramento significativo durante il trattamento con il Sildenafil in tutti i pazienti. L'unico effetto collaterale di rilievo è stata l'induzione di una ipotensione clinicamente rilevante nei pazienti con atrofia multisistemica. Infatti in questi pazienti si può verificare ipotensione in seguito al peggioramento di un'ipotensione preesistente oppure alla induzione della manifestazione clinica di una ipotensione silente. Dato che la distinzione tra malattia di Parkinson e atrofia multisistemica è difficile nelle prime fasi di malattia, è necessaria cautela nella prescrizione del Sildenafil.
In un altro studio è stata utilizzata l'Apomorfina che è un agonista non selettivo della dopamina. Questo farmaco per il suo meccanismo d'azione ha trovato indicazione nel trattamento della malattia di Parkinson. Nel corso dei trattamenti è emersa una nuova indicazione che ha portato al suo uso nella disfunzione erettiva. L'Apomorfina presenta rispetto al Sildenafil una maggiore rapidità d'azione : 10 minuti in media contro i 40 del Viagra. Inoltre il farmaco può essere somministrato anche nei pazienti cardiopatici. L'effetto collaterale più grave è l'induzione della sincope , che di norma si presenta nell'1-2% dei casi. Comunque, nonostante il suo razionale terapeutico specifico per il Parkinson, in cui notoriamente il sistema dopaminergico è compromesso, il farmaco non ha trovato larga diffusione a causa della ridotta response-rate nel suo impiego sul "campo" al di fuori degli studi sperimentali. Inoltre è estremamente difficile trovare pazienti affetti da Parkinson e DE in cui vi sia solo la lesione centrale. Nei pazienti con vasculopatia periferica l'azione della apomorfina è estremamente scarsa.

In conclusione, gli studi condotti fino ad ora hanno dimostrato come i parkinsoniani di entrambi i sessi abbiano una riduzione del desiderio sessuale per cause diverse a seconda che si tratti di un maschio o di una femmina, ma anche, nel nel maschio, DE. I nuovi farmaci attivi per via orale, inibitori della PDE5, hanno tutte le potenzialità per ripristinare una normale funzione sessuale in questi pazienti. Ciò comporta indubbiamente un miglioramento della qualità della vita che in questi pazienti è già inficita da altri disturbi.

Bibliografia:
1. Parazzini, et alt., European Urology 2000;19:13-16
2. Royter V et al 14° Convegno Intern su PD Helsinki, 2001
3. Heaton JP , World J Urol 2001; 19: 25-31
4. Hussain IF et al J Neurol Neurosurg Psychiatryu 2001; 71: 371-374
5. Okun MS et al Neurology. 2004;10;62:411-3.