|
Negli ultimi anni si è
notevolmente sviluppato il settore della terapia chirurgica dei
disturbi del movimento (malattia di Parkinson (MP), distonie
e altri disturbi ipercinetici, tremore non parkinsoniano). Per
quanto riguarda la MP l'opzione chirurgica viene presa in considerazione
nella fase avanzata della malattia e le procedure attualmente
più utilizzate sono quelle di stimolazione cerebrale profonda
(stimolazione elettrica ad alta frequenza di un target intracerebrale
implicato nella insorgenza sintomi parkinsoniani). L'intervento
consiste nel posizionamento stereotassico di un elettrodo stimolante
all'interno del target selezionato e, attualmente, il target
più efficace e più utilizzato è rappresentato
dal nucleo subtalamico (NST). Successivamente l'elettrodo viene
collegato ad un generatore di impulsi elettrici allocato in regione
pettorale e viene avviata tramite un apposito programmatore esterno
la stimolazione elettrica cronica; si tratta di un particolare
tipo di stimolazione elettrica (ad alta frequenza: 130-185 Hz)
responsabile dell'inibizione funzionale del NST, iperattivo nella
MP. L'intervento di inattivazione funzionale del nucleo subtalamico
consente di ottenere un miglioramento significativo dei disturbi
motori della MP con netta riduzione delle terapie farmacologiche
Per ottenere un risutato soddisfacente uno degli aspetti più
importanti riguarda la selezione dei pazienti parkinsoniani idonei
per la terapia chirurgica e la corretta esecuzione del follow-up.
SELEZIONE DEI PAZIENTI
Criteri di inclusione generali
1) Esclusione di pazienti affetti da malattie internistiche rilevanti
(ipertensione arteriosa non controllata, malattie neoplastiche,
cardiopatie, malattie polmonari, epatiche e renali) e con condizioni
generali scadenti;
2) l'intervento e' controindicato in pazienti che assumono terapia
anticoagulante o che eseguono terapia immunosoppressiva o che
sono portatori di un pace-maker cardiaco;
3) a livello ambulatoriale è necessario valutare uno dei
criteri più importanti per la selezione dei pazienti,
rappresentato dall'età massima compatibile con
l'opzione chirurgica. Pur non esistendo criteri di validità
assoluta, si tende ad accettare che un'età biologica al
di sotto dei 65-70 anni possa essere l'indicazione più
razionale;
4) è inoltre importante durante la valutazione ambulatoriale
una prima verifica dello stadio di malattia poiché
l'intervento è indicato nella fase avanzata-complicata
della MP in presenza di fluttuazioni motorie (fenomeni on-off)
e movimenti involontari responsabili di disabilità motoria
significativa nonostante il miglior trattamento farmacologico
possibile;
5) infine, è fondamentale illustrare al paziente e ai
familiari gli aspetti principali della procedura chirurgica,
i possibili benefici e i rischi e valutare il grado di motivazione
del paziente e il contesto familiare.
Criteri di inclusione per
la stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico
1) Test di responsività dopaminergica. La stimolazione
cerebrale profonda NST è efficace esclusivamente sui disturbi
motori presenti nelle fasi off, ed il massimo beneficio ottenibile
e' equivalente a quello prodotto da una dose sovramassimale di
levodopa. I pazienti candidati all'intervento devono essere valutati
in fase off dopo la sospensione della terapia da almeno 12 ore,
devono presentare uno score di almeno 30-40/108 alla UPDRS motoria
e la dose sovramassimale di L-dopa deve migliorare questo punteggio
di almeno il 40-50%.
2) Valutazione stadio di malattia. L'intervento e' attualmente
indicato nei pazienti che presentano fluttuazioni motorie e discinesie
non piu' controllabili dal trattamento farmacologico.
3) Valutazione neupsicologica. E' un altro aspetto fondamentale
nella selezione dei pazienti ed ha lo scopo di individuare la
presenza di deterioramento cognitivo e/o disturbi psichici, condizioni
che controindicano l'intervento.
4) Risonanza magnetica dell'encefalo. L'iter di selezione
del paziente deve essere completato eseguendo una Risonanza Magnetica
Cerebrale allo scopo di escludere principalmente la presenza
di una significativa atrofia, di alterazioni vascolari di rilievo
a carico dei nuclei della base. La presenza di piccole aree iperintense
della sostanza bianca non costituisce una controindicazione all'intervento.
5) Accertamenti diagnostici generali. Durante il ricovero
di selezione è necessario escludere la presenza di patologie
associate; è opportuno eseguire gli esami ematochimici
principali, un elettrocardiogramma, una radiografia del torace
ed eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici.
FOLLOW-UP
La stimolazione cronica (continua
nelle 24 ore) del NST viene di solito avviata con un pattern
di stimolazione monopolare catodica, con una durata di 60 ms
e una frequenza di 130 Hz. Per quanto riguarda il voltaggio,
il valore iniziale è di solito 0.8-1 V e viene aumentato
successivamente di 0.2-0.5 V/die fino a un massimo di 3,6 V.
Dopo 2-3 settimane dall'avvio della stimolazione cronica il quadro
clinico è sufficientemente stabile per cui il paziente
può essere dimesso ed eseguire controlli ambulatoriali
per eventuali modificazioni dei parametri di stimolazione.
Il miglioramento dei sintomi parkinsoniani è evidente
già nei primi giorni dopo l'avvio della stimolazione;
questo consente la riduzione della dose dei farmaci dopaminergici
la cui entità varia a seconda degli studi dal 50 all'80%%
con una percentuale intorno al 15-20% di pazienti che non assumono
alcuna terapia dopaminergica.
Gli effetti collaterali della stimolazione del NST possono essere
dovuti alla diffusione dello stimolo elettrico alle strutture
circostanti (principalmente contratture e parestesie), alla stimolazione
del nucleo (movimenti involontari ) e alle modificazioni della
terapia dopaminergica (apatia, sindrome depressiva).
Altri effetti collaterali sono rappresentati dall'incremento
ponderale e dalle modificazioni del tono dell'umore e del comportamento
mentre i dati della letteratura suggeriscono l'assenza di modificazioni
significative del profilo neuropsicologico. |
