Selezione e follow-up dei pazienti sottoposti a neurostimolazione.
Leonardo Lopiano, Clinica Neurologica Università di Torino
(IV Congresso Nazionale Parkinson Italia, Viareggio, 22-23 aprile 2004)

Negli ultimi anni si è notevolmente sviluppato il settore della terapia chirurgica dei disturbi del movimento (malattia di Parkinson (MP), distonie e altri disturbi ipercinetici, tremore non parkinsoniano). Per quanto riguarda la MP l'opzione chirurgica viene presa in considerazione nella fase avanzata della malattia e le procedure attualmente più utilizzate sono quelle di stimolazione cerebrale profonda (stimolazione elettrica ad alta frequenza di un target intracerebrale implicato nella insorgenza sintomi parkinsoniani). L'intervento consiste nel posizionamento stereotassico di un elettrodo stimolante all'interno del target selezionato e, attualmente, il target più efficace e più utilizzato è rappresentato dal nucleo subtalamico (NST). Successivamente l'elettrodo viene collegato ad un generatore di impulsi elettrici allocato in regione pettorale e viene avviata tramite un apposito programmatore esterno la stimolazione elettrica cronica; si tratta di un particolare tipo di stimolazione elettrica (ad alta frequenza: 130-185 Hz) responsabile dell'inibizione funzionale del NST, iperattivo nella MP. L'intervento di inattivazione funzionale del nucleo subtalamico consente di ottenere un miglioramento significativo dei disturbi motori della MP con netta riduzione delle terapie farmacologiche
Per ottenere un risutato soddisfacente uno degli aspetti più importanti riguarda la selezione dei pazienti parkinsoniani idonei per la terapia chirurgica e la corretta esecuzione del follow-up.

SELEZIONE DEI PAZIENTI
Criteri di inclusione generali

1) Esclusione di pazienti affetti da malattie internistiche rilevanti (ipertensione arteriosa non controllata, malattie neoplastiche, cardiopatie, malattie polmonari, epatiche e renali) e con condizioni generali scadenti;
2) l'intervento e' controindicato in pazienti che assumono terapia anticoagulante o che eseguono terapia immunosoppressiva o che sono portatori di un pace-maker cardiaco;
3) a livello ambulatoriale è necessario valutare uno dei criteri più importanti per la selezione dei pazienti, rappresentato dall'età massima compatibile con l'opzione chirurgica. Pur non esistendo criteri di validità assoluta, si tende ad accettare che un'età biologica al di sotto dei 65-70 anni possa essere l'indicazione più razionale;
4) è inoltre importante durante la valutazione ambulatoriale una prima verifica dello stadio di malattia poiché l'intervento è indicato nella fase avanzata-complicata della MP in presenza di fluttuazioni motorie (fenomeni on-off) e movimenti involontari responsabili di disabilità motoria significativa nonostante il miglior trattamento farmacologico possibile;
5) infine, è fondamentale illustrare al paziente e ai familiari gli aspetti principali della procedura chirurgica, i possibili benefici e i rischi e valutare il grado di motivazione del paziente e il contesto familiare.

Criteri di inclusione per la stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico
1) Test di responsività dopaminergica. La stimolazione cerebrale profonda NST è efficace esclusivamente sui disturbi motori presenti nelle fasi off, ed il massimo beneficio ottenibile e' equivalente a quello prodotto da una dose sovramassimale di levodopa. I pazienti candidati all'intervento devono essere valutati in fase off dopo la sospensione della terapia da almeno 12 ore, devono presentare uno score di almeno 30-40/108 alla UPDRS motoria e la dose sovramassimale di L-dopa deve migliorare questo punteggio di almeno il 40-50%.
2) Valutazione stadio di malattia. L'intervento e' attualmente indicato nei pazienti che presentano fluttuazioni motorie e discinesie non piu' controllabili dal trattamento farmacologico.
3) Valutazione neupsicologica. E' un altro aspetto fondamentale nella selezione dei pazienti ed ha lo scopo di individuare la presenza di deterioramento cognitivo e/o disturbi psichici, condizioni che controindicano l'intervento.
4) Risonanza magnetica dell'encefalo. L'iter di selezione del paziente deve essere completato eseguendo una Risonanza Magnetica Cerebrale allo scopo di escludere principalmente la presenza di una significativa atrofia, di alterazioni vascolari di rilievo a carico dei nuclei della base. La presenza di piccole aree iperintense della sostanza bianca non costituisce una controindicazione all'intervento.
5) Accertamenti diagnostici generali. Durante il ricovero di selezione è necessario escludere la presenza di patologie associate; è opportuno eseguire gli esami ematochimici principali, un elettrocardiogramma, una radiografia del torace ed eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici.

FOLLOW-UP

La stimolazione cronica (continua nelle 24 ore) del NST viene di solito avviata con un pattern di stimolazione monopolare catodica, con una durata di 60 ms e una frequenza di 130 Hz. Per quanto riguarda il voltaggio, il valore iniziale è di solito 0.8-1 V e viene aumentato successivamente di 0.2-0.5 V/die fino a un massimo di 3,6 V. Dopo 2-3 settimane dall'avvio della stimolazione cronica il quadro clinico è sufficientemente stabile per cui il paziente può essere dimesso ed eseguire controlli ambulatoriali per eventuali modificazioni dei parametri di stimolazione.
Il miglioramento dei sintomi parkinsoniani è evidente già nei primi giorni dopo l'avvio della stimolazione; questo consente la riduzione della dose dei farmaci dopaminergici la cui entità varia a seconda degli studi dal 50 all'80%% con una percentuale intorno al 15-20% di pazienti che non assumono alcuna terapia dopaminergica.
Gli effetti collaterali della stimolazione del NST possono essere dovuti alla diffusione dello stimolo elettrico alle strutture circostanti (principalmente contratture e parestesie), alla stimolazione del nucleo (movimenti involontari ) e alle modificazioni della terapia dopaminergica (apatia, sindrome depressiva).
Altri effetti collaterali sono rappresentati dall'incremento ponderale e dalle modificazioni del tono dell'umore e del comportamento mentre i dati della letteratura suggeriscono l'assenza di modificazioni significative del profilo neuropsicologico.