Epidemiologia descrittiva della malattia di Parkinson.
Letterio Morgante, Clinica Neurologica Università di Messina
(IV Congresso Nazionale Parkinson Italia, Viareggio, 22-23 aprile 2004)
Gli studi di epidemilogia descrittiva hanno lo scopo di valutare la frequenza di una malattia nell'ambito di una definita popolazione oggetto di indagine. La malattia di Parkinson e' una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale relativamente frequente nell'eta' adulta. Una corretta metodologia di indagine, progettata per l'esecuzione di uno studio descrittivo di questa patologia, deve necessariamente tenere in considerazione una serie di problematiche che sono essenzialmente correlate all'influenza di tre variabili : a) la completezza nella identificazione dei casi b) il grado di accuratezza diagnostica c) la standardizzazione dei tassi.
Per la identificazione dei casi di parkinsonismo la maggior parte degli studi epidemiologici hanno utilizzato metodologie di tipo indiretto che prevedevano la consultazione degli archivi ospedalieri, dei neurologi, dei medici di famiglia , delle farmacie (1,2,3,4,5). Tali metodologie, tuttavia, provocano una sottostima dei tassi, perchè, in genere, tra l'esordio della sintomatologia clinica e la diagnosi trascorrono in media due anni e, pertanto, i pazienti che non hanno ancora consultato il medico di famiglia o il neurologo o che non si sono rivolti a strutture ospedaliere o che non hanno ancora utilizzato farmaci non sarebbero identificati. Per tale ragione negli ultimi quindici anni si sono sviluppati studi descrittivi che hanno utilizzato la metodologia del porta a porta (6,7,8,9). Questo tipo di indagine permette un approccio diretto con tutta la popolazione oggetto di indagine e pertanto un più completo accertamento dei casi, anche di quelli che ancora non sono stati diagnosticati.
Relativamente al grado di accuratezza diagnostica , non esistendo allo stato attuale un test diagnostico sensibile e specifico per la diagnosi di Malattia di Parkinson , la diagnosi epidemiologica è fondata sull'applicazione di criteri diagnostici predefiniti. La maggior parte degli studi hanno utilizzato i criteri diagnostici previsti da Schoenberg (6)
L'ultima variabile responsabile di bias nei risultati degli studi epidemiologici descrittivi sulla malattia di Parkinson è rappresentata dalla struttura della popolazione oggetto di indagine. La Malattia di Parkinson è una malattia che abitualmente insorge sopra i 40 anni di età, pertanto, per confrontare i tassi ottenuti in aree geografiche differenti da un punto di vista socio-economico e con diverse speranze di vita, è necessario standardizzare i tassi verso una comune popolazione di riferimento.
La prevalenza, l'incidenza e la mortalita' rappresentano i tre indicatori fondamentali degli studi epidemiologici descrittivi.

Prevalenza.
La prevalenza della malattia di Parkinson nelle varie popolazioni esaminate risulta estremamente varia con differenze anche di 10 volte tra i tassi più bassi ed i tassi più alti, variando tra 31.4 (10) e 328 (8) /100.000 abitanti. Anche in Italia è riportata una estrema variabilità di risultati con prevalenze tra 65,6 (11) e 185(12) per gli studi che hanno utilizzato metodologie indirette e 257/ 100.000 abitanti (9) nell'unico studio porta a porta effettuato in Sicilia . In particolare le prevalenze risultano nettamente inferiori in Asia (7-13),in Africa (10-14) ed in Sardegna (11). Il confronto, fra gli studi, tuttavia non è agevole per i differenti approcci di rilevamento e per i differenti criteri diagnostici utilizzati. Pochi studi hanno utilizzato la metodologia di indagine di tipo porta a porta, che consente di ottenere informazioni epidemiologiche dirette e complete, con pochi rischi di distorsione da selezione. In questo ambito si inserisce lo studio effettuato in tre comunita' siciliane (Terrasini, Riposto e Santa Teresa di Riva) che ha utilizzato uno strumento di indagine di tipo porta a porta strutturato in 2 successive fasi di indagine (9). In questa ricerca,la prevalenza cruda per 100.000 abitanti è risultata pari a 257. I tassi di prevalenza sono risultati aumentare progressivamente con l'aumentare dell'età; non sono state evidenziate differenze significative di prevalenza tra i 2 sessi. Le prevalenze ottenute in questo studio erano nettamente superiori a quelle riportate precedentemente in Italia; l'interpretazione di tali risultati è possibile sulla base del particolare approccio metodologico utilizzato che ha permesso di identificare quasi il 35% di casi di nuova diagnosi che sicuramente sarebbero sfuggiti ad un'indagine epidemiologica fondata su metodologie di rilevamento di tipo indiretto.

Incidenza.
L'incidenza esprime il numero di nuovi casi che si verificano nell'arco di una determinata unità di tempo e in una determinata popolazione. Di solito si utilizza come unità di tempo la durata di un intero anno per cui l'incidenza viene indicata come il numero di pazienti che vengono diagnosticati in quel determinato anno. La popolazione per convenzione viene indicata in 100.000 abitanti in maniera tale da ottenere un tasso di incidenza confrontabile tra i vari studi. Per la MP, a differenza di altre patologie il cui esordio può essere collocato con precisione in un determinato momento, si impone di considerare il giorno di incidenza con quello in cui viene posta la diagnosi clinica. Ciò è comprensibile se si fa riferimento all'esordio subdolo e sfuggente che tipicamente caratterizza la patologia in oggetto. Infatti, spesso, tra l'esordio della sintomatologia e la diagnosi clinica vi è un intervallo di tempo variabile tra 6 e 18 mesi. nei tassi di incidenza negli studi a tutt'oggi eseguiti. Gli studi di incidenza sono meno numerosi rispetto a quelli di prevalenza e sono stati prevalentemente effettuati in paesi industrializzati con tassi variabili tra 4,9 (11) e 23,8 (15) /100.000 abitanti. Anche in questo caso la notevole differenza tra il valore più alto e quello più basso può dipendere dalle differenti metodologie epidemiologiche (criteri diagnostici utizzati; fonte di arruolamento dei casi: popolazione, archivi dei medici di famiglia, archivi ospedalieri etc;) utilizzate. I tassi di incidenza sono bassi prima dei 50 anni e raggiungono valori più elevati nelle classi di età tra 70 e 79 anni. I casi di parkinsonismo giovanile sono rappresentati tra 1% (16) e 18,5% (17). Negli ultimi 60 anni i tassi di incidenza si sono mantenuti praticamente stabili.

Mortalità e sopravvivenza.
Così come per il tasso di incidenza anche per quello di mortalità è sempre opportuno considerare i dati con il beneficio dell'inventario.
Infatti, in era pre-dopa , alcuni studi clinici riportavano una ridotta sopravvivenza nei soggetti affetti da MP rispetto alla popolazione generale (18, 19). In particolare lo studio di Hoehn & Yahr del 1967 evidenziava un rischio relativo di morte 3 volte superiore nei soggetti parkinsoniani rispetto alla popolazione generale (18).
Dopo l'introduzione della L-dopa e fino alla meta' degli anni '80 , invece, si e' assistito ad una inversione di tendenza con numerosi studi clinici che riportavano una sopravvivenza sovrapponibile alla popolazione generale (20,21,22,23,24) tranne uno studio (25) che invece riportava una ridotta sopravvivenza nei parkinsoniani rispetto alla popolazione generale.
Dopo tale epoca, invece, gli studi di popolazione (26,27,28,29), che hanno un migliore grado di accuratezza, ribadivano una ridotta sopravvivenza dei parkinsoniani rispetto alla popolazione generale, tranne lo studio di Rajput (15) che ha evidenziato invece una sopravvivenza sovrapponibile rispetto alla popolazione generale. La maggior parte di tali studi comunque hanno valutato unicamente la mortalità a breve termine con follow-up che non superano gli 8 anni. In aggiunta le cause di morte riportate evidenziavano come queste si discostano rispetto a quelle della popolazione generale.
Infatti negli Stati Uniti è stato condotto uno studio su 155 casi di MP e si è osservato che solamente nel 63,9% di tali casi la MP veniva correttamente riportata sul certificato di morte come una delle quattro cause (iniziale, intermedia, finale o associata) (30). In un ultimo studio di popolazione (31) progettato con lo scopo di valutare la sopravvivenza in una coorte di pazienti identificati in un precedente studio di prevalenza (9), in paragone ad un gruppo di controllo randomizzato nell'ambito della stessa popolazione, è stato riscontrato un rischio di morte più elevato (2,3 C.I. 95% 1,60-3,39) e una sopravvivenza significativamente ridotta. All'analisi univariata una età più avanzata al giorno di prevalenza , un più elevato stadio di malattia secondo Hoehn and Yahr e l'assenza di trattamento con l-dopa erano associati ad una minore sopravvivenza. L'analisi multivariata confermava l'associazione tra una minore sopravvivenza nei pazienti parkinsoniani ed una maggiore età al giorno di prevalenza. L'analisi unidirezionale della varianza indicava un effetto diverso della terapia con Ldopa secondo l'età del paziente nella direzione che quelli che iniziavano un trattamento con l-dopa nelle età più giovanili dimostravano una migliore sopravvivenza.

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