La cura deve essere personalizzata.
Stefano Ruggeri, Ord. Neurologia, Università "La Sapienza", Roma
(5 aprile 2007)
La terapia farmacologica della malattia di Parkinson è attualmente sintomatica, mira a compensare il deficit di stimolazione dopaminica cerebrale. Dalla fine degli anni Settanta la levodopa, precursore della dopamina, è il "farmaco" per eccellenza, una compressa 3 volte al dì. Il limite al suo impiego è costituito dalla larga percentuale di pazienti che dopo 4-7 anni di cura presentano i movimenti involontari e le fluttuazioni motorie che non appartengono al quadro di malattia del paziente parkinson. Non essendovi altra possibilità terapeutica la scelta era semplice e non si potevano compiere errori.
La questione si complica da quando si iniziarono ad usare soprattutto nei primi stadi della malattia gli agonisti recettoriali dopaminici (DA agonisti) che offrivano, rispetto alla levodopa, maggiore durata, facilità d'uso e minori effetti indesiderati. Per contro sono piuttosto insufficienti nel controllare la sintomatologia parkinsoniana negli stadi gravi di malattia. Una terapia di associazione levodopa e Da-agonisti poteva raggiungere lo scopo di mimare una stimolazione dopaminergica continua. Nel tentativo di raggiungere una stimolazione dopaminergica continua, la ricerca farmacologica ha sviluppato e ultimamente messo in commercio diversi farmaci che agiscono sui componenti degradanti la levodopa e la dopamina (inibitori delle Comt e delle Mao-b) in grado di mantenere un livello più costante di farmaco nel plasma.
Per quanto riguarda la levodopa è in commercio un nuovo principio attivo solubile che ha una notevole rapidità di assorbimento, e ultimamente c'è un farmaco di associazione che contiene nella stessa compressa di levodopa un inibitore delle Comt per prolungare l'attività della levodopa stessa. I farmaci dopamino agonisti ergolinici e non ergolinici non hanno subito nessuna modificazione farmaceutica che potesse prolungare il loro effetto e la loro utilizzazione prevede l'associazione con la levodopa per raggiungere un miglioramento ottimale. Per questo motivo nel bagaglio terapeutico del neurologo si trova la somministrazione sottocutanea con micropompa di apomorfina e anche la somministrazione transdermica di un nuovo Da-agonista con un cerotto di dimensioni variabili con la gravità della malattia. Valutando con attenzione gli effetti farmacologici di questi farmaci si nota come denominatore comune sia il tentativo di mimare "la stimolazione dopaminergica continua" cosi come avviene nel sistema nigro-striatale integro. L'infusione sottocutanea d'apomorfina, la terapia con farmaci DA-agonisti ad assorbimento transdermico, sono gli attuali esempi dell'uso di farmaci a breve durata che con una nuova tecnica di somministrazione raggiungono la stimolazione continua che trova tuttavia la sua massima efficacia quando la dose somministrata può essere variata nell'arco della giornata ed essere interrotta quando è necessario, così come avviene con le più recenti pompe da infusione attraverso un sondino posizionato nell'intestino. L'uso di una pompa consente una terapia che precede le modificazioni della sintomatologia motoria e tenta di ridurre gli effetti collaterali più gravi come le discinesie, il sonno diurno, la confusione e la comparsa dei sintomi psichiatrici che in alcuni casi si manifestano nella somministrazione per bocca.
La terapia del Parkinson è divenuta complessa perché gli obbiettivi sono molteplici: migliorare la sintomatologia, mantenere il miglioramento nel tempo modificando la dose, cambiando il farmaco, programmare la sequenza di farmaci da usare, valutare con attenzione gli effetti collaterali, rinunciare ad usare un farmaco efficace ma insopportabile per il paziente che dovrebbe assumerlo per anni e soprattutto contenere la comparsa delle fluttuazioni e dei movimenti involontari. L'espandersi della terapia chirurgica, infatti, è la conseguenza di un cattivo o impossibile controllo dei movimenti involontari. La preparazione del medico deve essere quindi profonda, soprattutto deve conoscere il paziente che richiede una terapia personalizzata e aggiornata in continuazione perchè è solo sintomatica.

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Questo testo era pubblicato su Internet nella pagina http://www.repubblica.it/supplementi/salute/2007/04/05/medicinapratica/013cur53013.html, del 5 aprile 2007, ora non più disponibile in linea.