Il neurologo prof. Renzo Bassi risponde alle vostre domande
(41 - 45; 3 gennaio - 1° febbraio 2008).
45 - Il 1° febbraio 2008 C.B. ha chiesto:
"Gentile prof. Bassi, mio padre ha 69 anni ed è in cura con Sinemet dal 2001.
Di giorno prende 7 pastiglie e mezza di Sinemet 100+25 mg, una e mezza di Mirapexin e la sera una pastiglia e mezza di Sinemet 200+25.
Negli ultimi quattro mesi ha iniziato a manifestarsi con più frequenza il wearing off, gli è stato aggiunto il Mirapexin, che all'inizio gli ha portato un lieve beneficio.
Non ha discinesie, ma acinesia, nei momenti di fine effetto della pastiglia le gambe sono bloccate, la notte non riesce ad alzarsi da solo, non riesce più a guidare.
Inoltre sta peggiorando il suo livello cognitivo e di memoria.
Da qualche giorno gli è stata frazionata la dose di Sinemet in modo diverso ma per ora non ha manifestato miglioramenti.
Volevo chiederLe un parere per sapere se sia possibile e opportuno cambiare terapia, anche a questo stadio della malattia.
La ringrazio in anticipo moltissimo per la Sua risposta. Cordiali saluti."
  "Salve, mi sembra che il problema è stato affrontato con alcune delle mosse raccomandate, utilizzando anche un dopaminergico e frazionando le dosi di levodopa.
Cerco di riassumere un po' tutte le strategie utili per combattere il fenomeno del wearing off:
- Raccomandare un altro farmaco da aggiungere alla levodopa (inibitore delle COMT come Entacapone o in associazione come Stalevo) un agonista dopaminergico o un MAOB inibitore.
- Alternativamente utilizzare levodopa a rilascio lento .
- Modificare gli orari di assunzione dei farmaci, aumentare il dosaggio totale di levodopa o assumerla più spesso.
- Il paziente dovrebbe allenarsi ad affrontare tali momenti sedendosi, rilassandosi e cercando di non far nulla.
Terrei presente che i disturbi cognitivi sono verosimilmente i più difficili da recuperare. Cordialità."
x x x x x
44 - Il 24 gennaio 2008 N.V. ha chiesto:
"Salve Prof., premetto che non sto chiedendo una consulenza sul Parkinson ma su un ictus ischemico.
Mia sorella è stata colpita il 5 dicembre scorso da un Ictus ischemico.
Il lato sinistro è paralizzato.
Dopo alcune settimane c'era stato un certo miglioramento, infatti riusciva a deglutire e ad alimentarsi anche se non autonomamente.
Da una settimana c'è stato un nuovo peggioramento, dalla tac si evince un'ulteriore zona ischemica nella zona bulbare da quello che sono riuscita a capire.
Desidero sapere se è normale che ci siano queste recidive durante i primi mesi.
Qual'è la probabilità di sopravvivenza? Inoltre è vero che farmaci come la citicolina e il piracetam non servono a nulla? Grazie in anticipo.
  "Salve, le recidive a breve distanza di ictus non sono eccezionali e ci spingono a ricercare una causa di embolia (per lo più cardiaca) almeno con esami di laboratorio , con una valutazione cardiologica ed ecodoppler tronchi epiaortici.
Se non accadono più altri ictus , proprio per una terapia adeguata , la prognosi per la vita non è particolarmente sfavorevole.
Farmaci come la citicolina e il piracetam in effetti non hanno dimostrato di essere molto efficaci in queste patologie. Cordialità."
x x x x x
43 - Il 21 gennaio 2008 F.C. ha chiesto:
"Ho 58 anni, da poco più di sei mesi assumo Stalevo e le mie condizioni sono discrete.
Questo farmaco mi ha permesso di uscire da una crisi di depressione che negli ultimi anni mi ha causato non poche difficoltà.
Mi è stato spiegato che la malattia era già in atto da anni e che il suo progredire aveva appunto causato un calo di tono celebrale che si è evidenziato con la depressione.
Tuttavia da quando assumo Stalevo ho notato alcuni disturbi alle vie respiratorie.
In primo luogo ho la sensazione continua di sentirmi avvolto da uno sgradevole odore.
Nello stesso tempo mi sento le vie respiratorie particolarmente \secche" e con una secrezione mucosa che non riesco ad eliminare.
Questo disturbo si è accentuato con un recente episodio influenzale che mi ha causato una notevole aumento della sensazione di secchezza e ostruzione delle vie respiratorie.
In particolare questo disturbo si è diffuso anche alle vie bronchiali con la comparsa di una tosse che non riesco a curare.
Basta che esco di casa ed appena sento l'aria fresca inizio a tossire.
In alcuni momenti della giornata ho la sensazione di soffocare.
Considerando cha Stalevo mi ha prodotto grossi benefici e che attualmente ne sto assumendo 2 cp da 100 mg: cosa posso fare? Grazie."
  "Salve, immagino che i disturbi che accusa non fossero presenti con la terapia precedente allo STALEVO (suppongo a base di levodopa). In questo caso sembra esser responsabile una delle tre componenti dello Stalevo: l'inibitore delle comt - entacapone , ma verosimilmente ancora
attraverso un aumento della concentrazione di levodopa.
La Carbidopa (l'altra componente) ed Entacapone inibiscono enzimi che degradano la levodopa in periferia, prima che abbia raggiunto il cervello, in modo che maggiori quantità di Levodopa ( la terza componente) raggiungano le aree del cervello dove servono.
Dalle segnalazioni farmacologiche vengono descritti quali effetti collaterali: secchezza delle fauci, gusto amaro, scialorrea, disfagia, bruxismo, singhiozzo, dolore e fastidio addominale,
stitichezza, diarrea, flatulenza, sensazione di bruciore nella lingua.
Gli effetti indesiderati che si verificano piu' frequentemente sono legati all'aumento dell'attivita' dopaminergica e si verificano con maggiore frequenza all'inizio del trattamento.
La riduzione del dosaggio diminuisce la severita' e la frequenza delle reazioni.
Suppongo poi che non assuma altri farmaci e non presenti altre patologie (il quadro sarebbe più complesso da interpretare).In sintesi è possibile che i disturbi accusati o almeno alcuni dipendono dai farmaci per il Parkinson.
Forse è possibile diminuire un po' il dosaggio usato oppure attendere con pazienza un po di tempo prima di prendere decisioni.
La cosa più semplice è di parlarne con il proprio neurologo, meglio ancora se ha una buona esperienza nella cura dei pazienti parkinsoniani. Cordialità."
F.C. ha di nuovo chiesto:
"Egregio Prof: R. Bassi, la ringrazio di cuore dell’ interessamento al mio caso e della graditissima
risposta.
Il disturbo che le ho descritto si è ora circoscritto alle vie respiratorie superiori ed è quindi un po’ meno fastidioso.
Per inciso la informo che STALEVO è la prima terapia a base di levodopa e che in questo momento non sto assumendo altri farmaci anche se mi è stato consigliato di assumere delle statine per una ipercolesterolemia ereditaria.
Non sono molto convinto di iniziare tale terapia per gli effetti collaterali che in passato (circa 5 anni or sono) ho avuto con atorvastatina. Allora non avevo ancora la diagnosi di M P e, con il senno di poi, intuisco che trattandosi di irrigidimento e dolore muscolare poteva gia trattarsi di
disturbi da correlare con il M P.
Tornando alle mie recenti esperienze, in merito al MP ho sentito diversi specialisti e metà di questi mi hanno consigliato terapie con farmaci classificati come neuroprotettori quali i dopamino-agonisti indicati al fine di rallentare l’ evoluzione della malattia. Tra questi ho provato il pramipexolo che poi ho interrotto perché mi produceva confusione mentale. Altro farmaco che mi è stato raccomandato per le qualità neuroprotettive è la rasagilina.
L’altra metà degli specialisti ha sostenuto che la terapie che rallentano l’evoluzione della malattia non esistono ancora e che lo Stalevo è il più moderno approccio alla malattia.
Premesso che con Stalevo ho dei risultati nel complesso positivi, cosa ne pensa Lei della neuroprotezione? E’ possibile rallentare l’ evoluzione della malattia?
La ringrazio vivamente e porgo cordiali saluti."
  "Salve, Per trattamento (neuro)protettivo si intende la capacità da parte di un farmaco di arrestare o, comunque, di rallentare il processo neurodegenerativo, alla base della m. di Parkinson.
Fra i possibili agenti neuroprotettivi vi sono i dopaminoagonisti, gli inibitori MAO-B, antiossidanti, antagonisti glutamatergici, fattori trofici neuronali, immunofilline neurotrofiche. Al momento attuale sembra non esista alcun farmaco la cui efficacia neuroprotettiva sia
stata dimostrata chiaramente nell’uomo.
Peraltro di sicuro i dopaminagonisti come il pramipexolo e inibitori MAO-B come la rasagilina migliorano nettamente il quadro clinico e tamponano l'evolversi della malattia. Cordialità."
x x x x x
42 - Il 16 gennaio 2008 V.S. ha chiesto:
"Mi piacerebbe sapere la sua opinione riguardo al trattamento chiamato duodopa. Grazie per la sua gentilezza."
  "Salve. Queste le indicazioni ufficiali:
Duodopa gel intestinale, una formulazione in gel di levodopa per la somministrazione intestinale continua tramite sondino permanente con pompa portabile, è ammesso come farmaco antiparkinsoniano in fascia H (disponibile solo in ospedale) dal Servizio Sanitario Nazionale.
L'indicazione approvata è "trattamento del morbo di Parkinson in stadio avanzato rispondente a levodopa con gravi fluttuazioni motorie e iper-discinesia, quando le combinazioni disponibili di medicinali antiparkinsoniani non hanno dato risultati soddisfacenti".
E' richiesto un esito positivo del test della risposta clinica a Duodopa, somministrata attraverso un sondino naso-duodenale provvisorio, prima dell'inserimento del sondino permanente.
La levodopa per via orale è infatti assorbita in modo molto irregolare ed imprevedibile e la necessità di incrementare il numero e la dose dei farmaci determina effetti collaterali talora gravi.
I vantaggi della duodopa, rispetto alle altre formulazioni di levodopa, sono principalmente due: viene infusa direttamente nel duodeno, la porzione dell'intestino dove l'assorbimento è massimo, e la sua somministrazione avviene in modo continuo (attraverso una pompa esterna).
Queste caratteristiche consentono un assorbimento affidabile e prevedibile.
Si deve eseguire una gastrostomia per cutanea (PEG) in anestesia locale, cioè un foro nello stomaco, attraverso cui viene inserito un sondino gastro-intestinale, la cui estremità viene spinta oltre il piloro, nell'intestino tenue, mentre l'altra estremità viene collegata alla pompa, che si porta alla cintura.
La infusione di levodopa direttamente nel duodeno consente al paziente di mangiare quando e come vuole, poiché non vi è più competizione, a livello dello stomaco, nell'assorbimento e nel trasporto della levodopa da parte degli alimenti; inoltre se necessario, una altra uscita del sondino può essere utilizzata in contemporanea all'infusione di levodopa, se vi sono problemi gravi di deglutizione e nutrizione.
Secondo il mio parere si tratta di una comoda ed utile opzione di trattamento, anche se un po' laboriosa, per una certa fetta di pazienti con Parkinson avanzato. Cordialità."
x x x x x
41 - Il 3 gennaio 2008 A.B. ha chiesto:
"Buongiorno, mio padre, ora 66enne si è ammalato di Parkinson cinque anni fa. Ad oggi le cure non sono risultate efficaci, il suo + grande problema è nell'equilibrio...cade + volte al giorno. Vorrei sapere il nome di un buon centro in Italia dove posso portarlo, e se ci sono cure anche sperimentali che possano migliorare le condizioni di chi ha avuto la sfortuna di ammalarsi di questa terribile malattia. Attualmente lui è in cura da un dottore del Xxxxxxx ma ci siamo rivolti anche al Yyyyyyyy senza alcun apprezzabile risultato. Grazie."
  "Cara A, il problema di suo padre è una della difficoltà maggiori lamentate da molti pazienti Parkinsoniani.
Infatti, oltre al tremore, alla rigidità e alla lentezza dei movimenti, questi pazienti presentano disturbi dell'equilibrio che portano anche a cadute frequenti e traumatismi.
Questo problema compare di solito dopo qualche anno di malattia, è di diversa gravità nei vari pazienti, è presente sopratutto in forme di Parkinson atipiche: purtroppo è un sintomo che risente poco delle terapie con farmaci (che utilizziamo con soddisfazione sugli altri sintomi).
Possiamo suggerire di richiedere una assistenza fisiatrica per una riabilitazione della postura e del cammino e di intervenire su tutta una serie di complicanze e fattori (per esempio farmaci o pressione arteriosa bassa) che contribuiscono al disturbo dell'equilibrio.
In genere i medici dei Centri Parkinson hanno una buona capacità di seguire i pazienti con questa complessa patologia. Cordialità."