Il neurologo prof. Renzo Bassi risponde alle vostre domande
(86 - 90; 5 - 16 giugno 2009).
90 - Il 16 giugno 2009 S.C. ha chiesto:
"Mio padre è da un anno e mezzo che prende Madopar:3/4 alle ore 8,1/2 alle 12,3/4 alle 16,1/2 alle 20.
A livello motorio sta meglio ma ha allucinazioni.
Il dottore gli ha diminuito il dosaggio ossia 1/4 per 4 volte ogni 3 o 4 ore ma si è bloccato: non riusciva a camminare, a deglutire.
Pertanto, ha assunto il precedente dosaggio migliorando nei movimenti ma ha allucinazione e parla in modo sconnesso.
La ringrazio anticipatamente, distinti saluti."
  "Salve,
da quanto posso dedurre, si tratta di una terapia ancora a dosaggi medi, verosimilmente per malattia di Parkinson di grado non proprio avanzato.
La terapia con Levodopa (Madopar) avrebbe migliorato il movimento, ma ha avuto come effetto collaterale (frequente) la comparsa di allucinazioni. Un tentativo di ridurre la terapia avrebbe peggiorato (ovviamente) la difficoltà di movimento, addirittura con blocco motorio.
La ripresa della terapia precedente avrebbe migliorato il movimento ma non ha risolto le allucinazioni e i disturbi (suppongo) del pensiero.
Concordo pienamente con il tentativo di ridurre il dosaggio del Madopar, tant’è che lei mi scrive che le allucinazioni si sono ridotte.
Per le allucinazioni che accadono nei pazienti parkinsoniani in corso di terapia con levodopa, viene consigliato l'utilizzo di neurolettici "atipici", vale a dire prodotti come il Risperdal, Zyprexa e Seroquel che devono essere assunti a dosaggi adeguati, talora per tentativi, (oppure
la clozapina che è il farmaco d’elezione nel parkinsoniano, ma necessita di un monitoraggio settimanale dell’emocromo, soprattutto nei primi mesi di trattamento, in quanto può causare calo dei globuli bianchi).
Peraltro le allucinazioni vanno trattate solo se molto frequenti e persistenti o se il paziente è nella necessità di aumentare i farmaci a basa di levodopa per migliorare il suo stato globale.
I disturbi confusionali potrebbero anche dipendere da un deterioramento cognitivo (demenza) che spesso si associa al Parkinson e in particolare ad alcune varianti di esso, ad altre patologie dell'età avanzata (cattiva circolazione cerebrale, uso di farmaci con influenza
sulle prestazioni mentali e infine depressione dell'umore).
Peraltro stati di confusione mentale isolati o associati alle sole allucinazioni non sono preoccupanti se sono brevi e intervengono al risveglio da un improvviso sonnellino, spesso in pazienti che accusano una insopprimibile sonnolenza diurna legata alla irregolarità dei ciclo
sonno-veglia che è frequente nel Parkinson.
Utile quindi seguire il paziente da vicino (visite frequenti) per ben scegliere nel dilemma quanta levodopa dare o togliere, i sedativi da usare, valutare bene le circostanze e le situazioni che favoriscono i disturbi psichici; infine ripuntualizzare la diagnosi del disturbo con le ovvie ricadute sulla terapia da adottare.
Cordiali saluti."
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89 - Il 12 giugno 2009 M. ha chiesto:
"Preg.mo Prof. Bassi, mi permetto di chiedere un parere sulle condizioni di mia madre, di anni 88:
Soggetto iperteso da più di 30 anni, 2 ischemie cerebrali a distanza di 7 anni, entrambe manifestatesi con improvvisa astenia dell'arto inferiore sinistro (l'ultima, 4 anni fa, è stata diagnosticata come "ictus", seppur celermente risolto), tendente all'insonnia, anemica, assume da 4 mesi "Jumex 10" (per il primo mese da 5) - Keppra soluzione 250 mg. mattino e sera per diagnosi di "Encefalopatia mista (atrofico-vascolare) cortico-sottocorticale con evidenza clinica di sfumata ipostenia emilato sx, parkinsonismo con bradicinesia e rigidità di tipo extrapiramidale prevalente a sx, episodi accessuali di offuscamento della coscienza e tremori" (sospette crisi epilettiche seppur in presenza di EEG negativo, progressivamente cessate con l'assunzione del "Keppra").
Senonché, da soggetto estremamente lucido e reattivo qual era (leggeva spesso, faceva parole crociate etc.), mia madre dimostra da circa due mesi, ed in modo sempre più netto, segni di "disinteresse", smemoratezza, frasi e comportamenti incongrui, sonnolenza, espressione "attonita", deambulazione assai precaria (gambe molli e/o dolenti).
Il "mini mental state examination" sviluppa "25" (che dovrebbe essere relativamente rassicurante), tuttavia, ne sono certo, mia madre è profondamente (e rapidissimamente) cambiata. Alcuni di detti sintomi sono nettamente più marcati al risveglio, momento nel quale il fenomeno parkinsoniano è anche più marcato, e tendono ad attenuarsi (ma certamente non a sparire del tutto) nel corso della giornata, credo per l'azione del farmaco che assume dopo colazione.
Inoltre è subentrata una spiccata ipotensione (intorno ai 100 con picchi negativi anche di 80 la sera) che il cardiologo, che ha opportunamente sospeso quasi tutti i farmaci ipotensivi, attribuisce all'assunzione dei nuovi farmaci, mentre il collega neurologo nega un effetto così smaccatamente ipotensivo delle medicine succitate, imputando tale fenomeno alla malattia in sé.
Le sarei veramente grato se mi esprimesse la Sua opinione sia sulla forma di ipotensione descrittaLe (e se sia "sopportabile" in tal misura in un soggetto così anziano), sia soprattutto se, a Suo parere, il peggioramento delle condizioni generali (eccetto la risoluzione dei fenomeni epilettici) sia da attribuire all'avanzare del parkinsonimo, ovvero ad una subentrata progressiva forma di demenza senile (collegata o meno al parkinsonismo), ovvero ancora agli effetti collaterali dei nuovi farmaci (sulla cui assunzione Le chiedo un parere) che assume mia madre.
Avendo altresì sospeso (onde non aggravare l'ipotensione) i vasodilatatori cerebrali -nimotop-nicergolina- (che potrebbero in teoria migliorare l'irrorazione e quindi lo stato cognitivo) Le chiedo se esiste un farmaco di tali caratteristiche che non provochi ulteriore ipotensione.
Per ultimo le chiedo se sono possibili comportamenti "estremi", come alzarsi da sola (con certezza di cadere). Lo chiedo perché, a volte, non potrei proprio fare a meno di lasciare sola mia madre (sia pur brevemente). Lei nega assolutamente che potrebbe fare qualcosa del genere, ma tant'è..
Gli altri farmaci assunti sono i seguenti:
Congescor 2,5 al mattino
Cipralex 10 mg dopo pranzo (l'assunzione di tale farmaco pare abbia lenito i problemi d'insonnia)
Frontal 5 gocce al bisogno (esigenza non più sentita dopo la nuova terapia)
Flupid 1 cmp dopo cena
Minias 8 gocce prima di dormire
La ringrazio sentitamente sin d'ora per l'attenzione che vorrà riservarmi e con l'occasione porgo i più cordiali saluti."
  "Salve,
non è facile dare un giudizio data la situazione di pluripatologia, l'età avanzata e la complessa polifarmacoterapia.
Credo tuttavia di poter dire che anti-epilettico Keppra può esser in parte responsabile di sonnolenza e un po di confusione, che il Minias ed il Frontal quali sedativi possono accrescere i disturbi cognitivi, i quali forse possono esser inseriti in una demenza vascolare (o mista-degenerativa vascolare).
Anche l'antidepressivo (Cipralex) può dare difficoltà cognitive, mentre Jumex può dare un senso di stordimento.
L'ipotensione arteriosa va sicuramente quantificata, controllata verificata e corretta ove sia rilevante, (se possibile), per quanto sembra difficile sostenere che i farmaci neurologici e la patologia neurologica siano responsabili dell'ipotensione.
Molte cordialità."
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88 - Il 10 giugno 2009 D.P. ha chiesto:
"Mio padre di anni 70 è recentemente scomparso a causa sembra di un arresto cardiaco; da circa un anno gli era stata riscontrata la malattia di Parkinson.
Nei giorni precedenti alla morte, aveva forte inappetenza ed manifestava una perdita di peso di circa 4 kg. Non bastando era anche rovinosamente caduto da bicicletta.
Mi sto chiedendo se questi sintomi siano tipici del Parkinson o se fosse affetto da altra malattia a noi tenuta nascosta, considerato che manifestava spesso tosse e aveva avuto più di una volta una bronchite. Grazie."
  "Salve,
da quanto riferisce, non c'è motivo di pensare a malattie o patologie particolari, tenute nascoste, e che magari sia importante conoscere per i famigliari e figli.
La malattia di Parkinson, specie dopo un po' di tempo dal suo esordio, comporta spesso disturbi dell'equilibrio e delle funzioni vegetative come pressione bassa, oltre che una certa fragilità globale.
Cordialità."
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87 - Il 7 giugno 2009 E.M. ha chiesto:
"Gent. professore, sono il figlio di una paziente 78 anni malata di Parkinson da circa 13.
Fin quando è stato possibile, è stata seguita dall'equipe del Centro medico della Clinica Neuromed di Pozzilli (IS), adesso non più perchè le sue condizioni fisiche non ci permettono di trasportarla da Bari ad Isernia.
Le chiedo: è ormai da tempo che non riesce più ad ingoiare la capsula rigida a rilascio prolungato di Madopar, e la compressa di gabapentin che asseme ogni sera prima di andare a letto (perchè ha difficoltà a deglutire).
Esistono farmaci che possono essere sciolti in acqua e sostituire i predetti? Ringrazio e cordialmente saluto."
  "Salve,
dalle informazioni verificate con il Servizio farmaceutico non esiste una formulazione di gabapentin facilmente deglutibile, se non in compresse. Anche della formulazione ritardo di madopar e sinemet non esisterebbe una forma liquida o facilmente deglutibile.
I farmaci a base di levodopa sono costituiti solitamente da compresse che devono esser somministrati per via orale.
Vi sono formulazioni liquide di levodopa per via orale (Madopar Dispersibile®, Levomet®) che sono state messe a punto anche con lo scopo di eliminare la fase di disgregazione gastrica delle compresse, favorendo un più rapido assorbimento del farmaco e possibilmente una più
rapida comparsa dell’effetto terapeutico nei pazienti che lamentano ritardi nella comparsa della risposta motoria. Un altro prodotto a base di levodopa è "SIRIO" che si presenta sottoforma di compresse effervescenti in vari dosaggi.
Stante questa difficoltà, proverei a parlare con gli specialisti del Centro che frequentate per trovare o adattare altre soluzioni: magari il Gabapentin potrebbe esser sostituito da altri principi attivi con formulazioni adatte.
Molte cordialità."
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86 - Il 5 giugno 2009 M.M. ha chiesto:
"Gentile Dottore, mi scusi se mi rivolgo a lei, ma io e mio marito siamo un po' confusi. A mio marito hanno diagnosticato da circa due mesi un inizio di Parkinson (ha solo un leggero tremore continuo mano sinistra), non ha rigidezza, cammina benissimo, va in bicicletta e non ha altri segni parkinsoniani a parte qualche crampo al piede sinistro.La risonanza magnetica al cranio non ha evidenziato nulla, ma il neurologo ha suggerito di iniziare una cura con il Mirapexin da 18mg. per tre volte al di'.
Mio marito si é impaurito (per gli effetti indesiderati descritti) ed ha deciso di non assumerlo. Prende solo dell'Inderal da 10 mg; quando è più evidente il tremore (ed effettivamente si sente più tranquillo ed il tremore scompare per 6/8 ore).
La mia domanda é questa: se effettivamente si tratta di Parkinson l'Inderal ha veramente questo effetto calmante e di scomparsa del sintomo (o si tratta di tremore essenziale o di tremore dovuto ad altri motivi)?
Non vorrei che non assumendo il Mirapexin si aggravasse improvvisamente peggiorando l'evoluzione della malattia.
Grazie per la sua gentile ed attesa risposta."
  "Salve,
sebbene il tremore, specie prevalente da un lato, sia uno dei segni più tipici della malattia di Parkinson, costituisce un disturbo di difficile inquadramento: spesso non è facile distinguerlo dal tremore cosiddetto essenziale e solo nel tempo abbiamo la certezza della diagnosi.
Il comportamento del tremore nelle diverse posizioni e situazioni, la familiarità e la risposta ai farmaci, aiutano ad inquadrarlo correttamente.
Di regola l'Inderal (farmaco betabloccante) agisce sul tremore essenziale e il Mirapexin (dopaminoagonista) agisce sulla malattia di Parkinson e in particolare sulla lentezza dei movimenti.
Non ci sono timori che, senza Mirapexin , la malattia si possa aggravare improvvisamente, nè che ne pregiudichi l'evoluzione. Sicuramente va discussa con lo specialista la vostra incertezza e va puntualizzato il disturbo per arrivare ad una diagnosi più precisa e una terapia ottimale.
Terrei presente ancora che le malattie tremorigene spesso hanno manifestazioni cliniche complesse con difficoltà all'inizio di fare una diagnosi precisa.
Se si assume Inderal è bene controllare la frequenza del ritmo cardiaco, che potrebbe diminuire (bradicardia).
Cordialità."