Il neurologo prof. Renzo Bassi risponde alle vostre domande
(91 - 95; 16 - 24 giugno 2009).
95 - Il 24 giugno 2009 F.G. ha chiesto:
"Mia madre è malata da circa 10 anni di morbo di Parkinson. Progressivamente le si è chiusa la mano sinistra (ora è chiusa a pugno ed è inutilizzabile) e lo stesso fenomeno si sta verificando per la mano destra.
Un ortopedico che l'ha visitata ha parlato di "dita a cigno" ed ipotizzato un intervento chirurgico per cercare di recuperare o conservare almeno l'utilizzo di qualche dita.
Volevo chiederle se poteva segnalarmi Centri specializzati (o specialisti) nelle terapie/chiurugia della mano, e che siano anche esperti sugli effetti della malattia di Parkinson, a Bologna o città limitrofe (oppure a Genova dove andiamo d'estate), per un consulto. Grazie in anticipo."
  "Salve,
la deformità delle dita a collo di cigno è una condizione in cui l'articolazione e l'allineamento delle dita si modifica per alterazioni ossee articolari,tendinee e per squilibrio uscolare.
Sebbene tipica della età avanzata e nella artrite reumatoide, questa condizione può ritrovarsi anche in malattie neurologiche tra cui il Parkinson.
La terapia si avvale di trattamenti chirurgici, e riabilitativi, oltre che una ottimizzazione della terapia medica per il Parkinson.
La riabilitazione utilizza piccoli apparecchi per il riallineamento delle dita e una forma di "ginnastica" con manipolazione, trazioni-stiramenti delle dita.
La chirurgia utilizza vari tipi di intervento, non proprio impegnativi, da scegliere obbligatoriamente in caso di insuccesso delle altre terapie e peggioramento-progressione del disturbo.
Direi che i Centri di chirurgia della mano (in Emilia, ma anche in Liguria non mancano) danno ottime garanzie per una consulenza preliminare e l'operazione eventuale.
Cordiali saluti."
94 - Il 22 giugno 2009 F.B. ha chiesto:
"Mia madre, 80 anni, è affetta da un parkinsonismo che negli ultimi tempi è peggiorato in modo vistoso. Alterna qualche ora di deambulazione normale a periodi sempre più lunghi di enorme difficoltà. Facendo ricerche, ho visto che in Germania esiste una cura attraverso l'impianto di staminale prese dalla cresta iliaca. Ho visto anche che è stato sperimentato con discreto successo un intervento chirurgico con l'inserimento, se ho ben capito, di uno stimolatore. Potrebbe dirmi qualcosa in proposito?
Grazie."
  "Salve,
lei mi chiede di due terapie molto importanti che rappresentano un pò' la frontiera e il futuro, molto dibattuto, della terapia antiparkinson.
Per quando riguarda il trapianto di cellule staminali, vi è una base scientifica che ne fa intravedere l'utilizzo, ma vi sono offerte commerciali di centri all'estero che al momento pare non diano quelle piene garanzie richieste dagli specialisti che oggi come oggi sono molto
incerti nell'’invio di pazienti. Forse conviene attendere che la bontà di queste terapie sia confermata da studi controllati e che l'organizzazione che eroga tali cure abbia una certificazione di qualità.
La stimolazione cerebrale profonda (o DBS) che prevede l'impianto di elettrodi stimolanti dentro il cervello, è un altro tema caldo, ma con basi scientifiche più valide, protocolli sperimentati e validati ed indicazioni più certe. Tale trattamento, piuttosto complesso, talora con effetti collaterali, è ben eseguito anche in Italia in pazienti selezionati.
I Centri parkinson (a Milano ve ne sono numerosi e validi), possono essere di aiuto nel consigliare ed indirizzare i pazienti ai centri neurochirurgici esperti nella DBS, se ve ne se ravvisa l'indicazione.
In generale è indicata in persona con Malattia di Parkinson in fase avanzata e con scarsa risposta ai farmaci specifici o che presenta effetti collaterali dovuti alla terapia farmacologica.
Molte cordialità."
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93 - Il 21 giugno 2009 C.M. ha chiesto:
"Egr. Professor Bassi, anzitutto le voglio porre i più sentiti ringraziamenti per la sua disponibilità nel rendere accessibile la sua certa dimensione scientifica finanche a pazienti senza volto e logisticamente distanti, sicché, profittandone, le espongo sommariamente il dubbio 'farmacologico' in cui è incorsa mia madre (soggetto di 68 anni, fra l'altro con un'anca bloccata da quasi 32 anni), allorché consultando tre diversi neurologi per una forma iniziale di Parkinson manifestatasi alla mano sinistra (documentata sia ecograficamente che attraverso la c.d. TAC) s'è trovata innanzi tre differenti terapie che di seguito le descrivo:
1) MANTADAN una capsula al dì + MIRAPEXIN una capsula al dì;
2) SINEMET una capsula al dì;
3) JUMAX una capsula al dì.
Ringraziandola anticipatamente per l'indicazione della più consona, viste le condizioni del soggetto e le future aspettative di vita nella forzata convivialità col Parkinson, le rinnovo i più cordiali saluti."
  "Salve,
è giocoforza che diversi colleghi affrontino in modo diverso la terapia delle malattie, come il Parkinson, per il quale vi è la possibilità di differenti approcci e molteplicità di forme di malattia.
In questo caso è importante il rapporto di fiducia nel curante e di una eventuale revisione di essa se le cose non funzionano o se c'è un peggioramento.
Nel particolare, come terapia iniziale, ovvero nelle forme modeste, è ammesso l'uso di vari farmaci come da Lei citato, a partire da una sorta di neuroprotettore, inibitore della mao2 (Jumex), di un farmaco sviluppato come antivirale come il mantadan e dalla più classica terapia con un dopaminoagonista come il mirapexin.
Vi sono altri farmaci che possono essere utilizzati, introducendoli magari in fasi precoci o a volte tardive, con dosaggi che peraltro possono essere molto differenti, anche con associazione di vari farmaci.
Insomma c'è molta diversità e discrezionalità nella terapia farmacologica.
Certamente gli specialisti di un ambulatorio o Centro Parkinson danno ottime garanzie di praticare una cura adatta.
Molte cordialità."
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92 - Il 17 giugno 2009 R.T. ha chiesto:
"Salve! Mia madre, 79 anni, che vive in altra regione ha fatto una tac dalla quale risulta: In asse il sistema ventricolare che ha dimensioni normali, regolare l'ampiezza degli spazi liquorali peri-cerebrali, ipodensità diffusa della sostanza bianca nei 2 emisferi cerebrali da sofferenza ischemica cronica; si associano alcuni esiti micor-lacunari stabilizzati a sede nucleo-capsulare da ambo i lati.
Le è stato dato: Sinemet 350mg ore 8 - 14 - 20, Requip ore 9, Welbutrin 150 mg 1 ore 9, Celebrex 200mg dopo pranzo, Citicolina dorom 1000mg 1 volta al dì, il fatto che da quando ha iniziato questa cura è peggiorata.
Con le gambe fatica sempre di più a camminare, anzi non ce la fa, bocca amara ed inappetenza oltre alla testa intondita.
E' il caso di consultare un altro medico? E' troppo forte questa cura?
Grazie!"
  "Salve,
per quanto siano citati due farmaci importanti antiparkinson quali Sinemet e Requip, non viene specificato se è stata fatta una diagnosi di malattia di Parkinson, premessa indispensabile al loro utilizzo.
La Tac cranica dimostrerebbe una modesta sofferenza cerebrale da vasculopatia.
Le lesioni descritte possono far discutere di un possibile parkinsonismo vascolare, (vedi una recente risposta a tal proposito).
Gli altri farmaci citati fanno pensare che vi sia qualche altra patologia associata.
Per la vasculopatia è utile controllare i fattori di rischio vascolare, come diabete, pressione alta, colesterolo, usare antiaggreganti o fluidificanti del sangue ecc.
Sicuramente è necessario fare una puntualizzazione con una diagnosi precisa anche alla luce di un peggioramento.
I neurologi dei Centri o ambulatori Parkinson possono ben svolgere questo compito.
Molte cordialità."
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91 - Il 16 giugno 2009 S.C. ha chiesto:
"Mio padre è da un anno e mezzo che prende Madopar:3/4 alle ore 8,1/2 alle 12,3/4 alle 16,1/2 alle 20.
A livello motorio sta meglio ma ha allucinazioni.
Il dottore gli ha diminuito il dosaggio ossia 1/4 per 4 volte ogni 3 o 4 ore ma si è bloccato: non riusciva a camminare, a deglutire.
Pertanto, ha assunto il precedente dosaggio migliorando nei movimenti ma ha allucinazione e parla in modo sconnesso.
La ringrazio anticipatamente, distinti saluti."
  "Salve,
da quanto posso dedurre, si tratta di una terapia ancora a dosaggi medi, verosimilmente per malattia di Parkinson di grado non proprio avanzato.
La terapia con Levodopa (Madopar) avrebbe migliorato il movimento, ma ha avuto come effetto collaterale (frequente) la comparsa di allucinazioni. Un tentativo di ridurre la terapia avrebbe peggiorato (ovviamente) la difficoltà di movimento, addirittura con blocco motorio.
La ripresa della terapia precedente avrebbe migliorato il movimento ma non ha risolto le allucinazioni e i disturbi (suppongo) del pensiero.
Concordo pienamente con il tentativo di ridurre il dosaggio del Madopar, tant’è che lei mi scrive che le allucinazioni si sono ridotte.
Per le allucinazioni che accadono nei pazienti parkinsoniani in corso di terapia con levodopa, viene consigliato l'utilizzo di neurolettici "atipici", vale a dire prodotti come il Risperdal, Zyprexa e Seroquel che devono essere assunti a dosaggi adeguati, talora per tentativi, (oppure
la clozapina che è il farmaco d’elezione nel parkinsoniano, ma necessita di un monitoraggio settimanale dell’emocromo, soprattutto nei primi mesi di trattamento, in quanto può causare calo dei globuli bianchi).
Peraltro le allucinazioni vanno trattate solo se molto frequenti e persistenti o se il paziente è nella necessità di aumentare i farmaci a basa di levodopa per migliorare il suo stato globale.
I disturbi confusionali potrebbero anche dipendere da un deterioramento cognitivo (demenza) che spesso si associa al Parkinson e in particolare ad alcune varianti di esso, ad altre patologie dell'età avanzata (cattiva circolazione cerebrale, uso di farmaci con influenza
sulle prestazioni mentali e infine depressione dell'umore).
Peraltro stati di confusione mentale isolati o associati alle sole allucinazioni non sono preoccupanti se sono brevi e intervengono al risveglio da un improvviso sonnellino, spesso in pazienti che accusano una insopprimibile sonnolenza diurna legata alla irregolarità dei ciclo
sonno-veglia che è frequente nel Parkinson.
Utile quindi seguire il paziente da vicino (visite frequenti) per ben scegliere nel dilemma quanta levodopa dare o togliere, i sedativi da usare, valutare bene le circostanze e le situazioni che favoriscono i disturbi psichici; infine ripuntualizzare la diagnosi del disturbo con le ovvie ricadute sulla terapia da adottare.
Cordiali saluti."